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心理治疗知情同意书

一、引言

当您决定接受心理治疗时，您与咨询师之间将建立一种基于信任、尊重与合作的特殊关系。这份文件旨在用通俗、详尽、无歧义的语言，向您说明心理治疗的工作方式、潜在收益、可能风险、保密原则、费用安排、双方权利义务以及出现危机时的处理流程。阅读并充分理解本文件，是您行使自主权、保障自身利益的第一步。请您逐条仔细阅读，并在有任何疑问时立即提出，咨询师将用您能理解的方式继续解释，直到您真正同意并愿意继续。

二、心理治疗的基本概念

1.心理治疗的定义：心理治疗是在专业关系框架下，由受过系统训练的心理师运用心理学原理与技术，协助来访者缓解情绪痛苦、改善认知与行为模式、促进人格成长与适应功能的过程。

2.工作形式：包括个体访谈、伴侣或家庭联合访谈、团体治疗、远程视频或电话会谈、书写与表达性艺术等。频率一般为每周一次，每次50分钟；具体频率与时长由双方根据临床需要与您的现实条件协商确定。

3.基本目标：短期目标可能是减轻焦虑、抑郁、愤怒、失眠等症状；中期目标包括改善人际关系、提升自尊、修复创伤；长期目标则是增强自我觉察、扩展生命意义、提高整体幸福感。目标并非一成不变，您可在任何阶段提出修正或暂停。

三、咨询师的资质与受训背景

1.学历：应用心理学或临床心理学硕士以上学位，持续接受博士水平课程训练。

2.执业资格：持有国家注册心理师或临床与咨询心理学注册系统认证，证书编号可向机构行政人员查验。

3.受督情况：咨询师每周接受具备督导师资格的资深专家督导，督导过程遵循匿名化原则，不会泄露您的可识别信息。

4.持续教育：每年完成不少于60小时的专业进修，包括伦理、危机干预、多元文化、新兴疗法等模块。

5.限制：咨询师不拥有处方权，若您需要药物干预，将协助您转介至精神科医师。

四、来访者的权利

1.知情权：您有权了解咨询师资质、工作方法、可能风险、费用标准、保密例外情形等全部信息。

2.自主权：您可自由决定是否开始、继续、暂停或终止治疗，无需说明理由，亦不会因此遭到歧视或报复。

3.隐私权：未经您书面同意，咨询师不得以口头、书面、电子或其他方式向第三方透露您的身份、会谈内容、测评结果。

4.平等权：不因您的性别、年龄、民族、信仰、婚姻状况、性取向、经济水平、躯体残疾、精神疾病诊断而受到差别对待。

5.投诉权：若您认为咨询师违反伦理或法律，可向机构伦理委员会、行业协会、当地监管部门投诉，机构应在七个工作日内给予书面回复并启动调查程序。

6.档案权：您有权申请查阅、复制、更正属于您的心理测评原始记录、会谈摘要、费用清单；可申请对电子档案进行加密或删除，但涉及法律纠纷或未成年监护争议的情形除外。

五、来访者的责任

1.诚实：请尽量真实表达感受、经历、症状及身体状态，若因隐瞒导致评估偏差或风险扩大，您需自行承担相应后果。

2.守时：提前10分钟到达或进入线上会议室；若迟到，会谈仍将按原定时间结束，费用照常计算。

3.主动：在会谈外若出现自伤、自杀、伤人或严重功能受损冲动，请立即拨打危机热线、联系信任的家人或前往最近的急诊，同时通过加密语音信箱或机构应急号码告知咨询师。

4.费用：按预约系统生成的账单在每次会谈前完成支付；若因经济困难需申请分期或减免，请在首次评估阶段提出，机构将依据公益基金池余额酌情审批。

5.保密尊重：团体或伴侣治疗中，您同样负有对他人身份及隐私的保密义务，若因您泄露造成第三方损失，法律责任由您自行承担。

六、保密原则与例外

1.基础保密：所有会谈记录、测评数据、音视频资料均存放于加密服务器，纸质文件锁于双重保险柜，钥匙与密码分别管理。

2.例外情形：

a.您有确凿的自杀或严重自伤计划，且保护措施不足以降低风险；

b.您对他人的生命安全构成可预见的、即刻的严重威胁；

c.涉及虐待、遗弃、性侵未成年人或缺乏自我保护能力的老年人、残障人士；

d.司法程序中，法院或检察机关依法发出调取证据通知书；

e.您本人签署书面授权，允许咨询师与指定专业人士或机构沟通。

3.当保密例外启动时，咨询师将先与您讨论，尽量在最小必要范围内披露信息，并记录决策过程。若情况紧急，咨询师可在无法取得您同意时先行采取保护措施，并在二十四小时内告知您。

七、风险评估与干预流程

1.初筛：首次会谈使用标准化量表（如PHQ-9、GAD-7、C-SSRS）评估抑郁、焦虑、自杀风险。

2.分级：

绿色——无明显自伤或伤人风险；

黄色——有被动死亡意念，无具体计划；

橙色——有模糊计划或既往严重未遂史；

红色——有明确计划、手段、时间地点。

3.干预：

黄色以上即启动安全计划，包括移除危险物品、增加日常支持联系人、签订不自杀协议、设置24小时危机呼叫；

橙色以上立即通知您指定的紧急联系人，必要时转介至精神科