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骨科前交叉韧带损伤临床诊疗指南

前言

前交叉韧带（AnteriorCruciateLigament,ACL）作为膝关节内至关重要的稳定结构，其损伤在运动损伤中极为常见，尤其多见于青壮年人群。ACL损伤后若未得到及时恰当的诊疗，不仅会导致膝关节不稳、影响日常活动与运动功能，更可能继发半月板损伤、软骨退变，最终加速膝关节骨关节炎的发生。本指南旨在综合当前最新临床证据与实践经验，为骨科医师提供关于ACL损伤从诊断、治疗到康复的系统性指导，以期规范诊疗流程，优化患者预后。

一、损伤机制与高危因素

（一）损伤机制

ACL损伤多由膝关节遭受非接触性暴力或接触性暴力所致。非接触性损伤最为常见，典型场景包括运动员在快速变向、急停、跳跃落地时，膝关节处于屈曲、内翻或外翻合并胫骨相对前移的复杂受力状态，超过ACL所能承受的负荷极限而发生断裂。接触性损伤则常源于膝关节直接受到来自侧方或后方的撞击，导致韧带过度牵拉或撕裂。

（二）高危因素

ACL损伤的高危因素可分为内在因素与外在因素。内在因素包括个体的解剖结构异常（如膝关节韧带松弛度、股骨髁间窝形态、胫骨平台坡度等）、肌肉力量不平衡与神经肌肉控制能力不足、既往膝关节损伤史等。外在因素则与运动项目的特点（如篮球、足球、滑雪等需频繁变向、跳跃的运动）、场地条件、装备防护以及热身不足等相关。

二、临床表现与病史采集

（一）临床表现

1.急性损伤表现：患者多有明确的外伤史，伤时可闻及膝关节内“啪”的响声，随即出现剧烈疼痛，膝关节迅速肿胀（数小时内），常伴有活动受限，无法继续运动或负重行走。

2.慢性期或陈旧性损伤表现：主要表现为膝关节不稳感，尤其在跑跳、急转动作时明显，可出现“打软腿”现象，反复扭伤，同时可能伴有膝关节疼痛、肿胀及活动度受限，部分患者可出现关节内弹响或交锁。

（二）病史采集

详细的病史采集对于诊断至关重要。应重点询问受伤时间、具体受伤动作或姿势、伤时有无异响、即时肿胀情况、能否继续活动；以及伤后的处理方式、症状演变过程（如疼痛、肿胀、不稳的特点）、既往膝关节损伤史、患者的运动需求及日常生活对膝关节功能的要求等。

三、体格检查

（一）一般检查

观察患者步态有无异常，膝关节有无肿胀、畸形（如内外翻），皮肤有无挫伤、瘀斑，股四头肌有无萎缩。

（二）特殊检查

1.前抽屉试验（AnteriorDrawerTest,ADT）：患者仰卧，屈膝约90°，检查者坐于患者足背，双手握住胫骨上段，向前牵拉，观察胫骨前移程度，并与健侧对比。注意需放松股四头肌。

2.Lachman试验：患者仰卧，屈膝约30°，检查者一手固定股骨下段，另一手握住胫骨上段，尝试将胫骨向前拉动，感受有无异常前移及endpoint（终点）的硬度。此试验对ACL损伤的敏感性较高，尤其适用于急性期疼痛、肌肉紧张患者。

3.轴移试验（PivotShiftTest）：检查膝关节在特定角度下的动态不稳。患者仰卧，检查者一手握住患肢足踝部使小腿内旋，同时施加膝关节外翻应力，另一手置于膝关节外侧，缓慢伸直膝关节。阳性表现为在伸直过程中出现胫骨突然向前、向外的“跳动”或错动感。此试验对于评估ACL损伤后膝关节旋转不稳具有重要意义。

4.其他：如内外翻应力试验用于评估侧副韧带损伤，McMurray试验、研磨试验等用于评估半月板损伤。

四、影像学及其他辅助检查

（一）X线检查

X线平片通常作为常规初步检查，可用于排除骨折（如胫骨髁间棘骨折、Segond骨折等，后者常提示ACL损伤）、脱位及膝关节骨性结构异常。对于慢性损伤，可观察有无骨赘形成、关节间隙狭窄等退行性改变。

（二）磁共振成像（MRI）检查

MRI是目前诊断ACL损伤最准确的无创性检查方法，能够清晰显示ACL的形态、信号改变，判断韧带是否撕裂、撕裂的部位及程度，同时可评估半月板、侧副韧带、关节软骨、关节囊等其他膝关节结构的损伤情况，为治疗方案的制定提供重要依据。

（三）超声检查

超声检查可动态观察ACL的连续性及张力，对ACL损伤的诊断有一定辅助价值，尤其在评估术后移植物愈合情况时可能有帮助。但其准确性高度依赖检查者的经验。

（四）关节镜检查

关节镜检查是诊断ACL损伤的“金标准”，可直接观察ACL的形态、张力及完整性，并可同时进行治疗。但因其为有创检查，通常不作为单纯诊断手段，而是在明确诊断后行手术治疗时同期进行。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

结合明确的外伤史、典型的临床表现（疼痛、肿胀、不稳）、阳性的体格检查（Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验阳性）以及MRI检查显示ACL连续性中断、信号异常等改变，即可明确ACL损伤的诊断。

（二）鉴别诊断

ACL损伤需与以下疾病进行鉴别：

1.膝关节内骨折：如胫骨平台骨折、股骨髁骨折等，X线及CT检查