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个人医疗纠纷协议书范文

标（准合同模板）

甲方：***公司或个人

乙方：***公司或个人

签订日期****年**月**曰

签订地点：**省***市***地

个人医疗纠纷协议书范文

甲方：医院

乙方(患方)：______________

患者基本情况：姓名：性别：2龄：

住址：住院号：

调解人：律师事务所律师

患者于年

月日在甲方住院，诊断为：

(1)______________

(2)o

住院天，患者治疗结果：死亡、伤残、

好转、痊愈。乙方认为是甲方造成的。甲方认为

O经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行

协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、

残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、

精神损害抚慰金等共计元。

三、赔偿款给付时间：

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于

年月日从医院运出

自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反

悔的，应向对方支付违约金_____________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双

方各执一份，报卫生局一份。

甲方：乙方：

调解人：律师事务所律师

£月0