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医院感染控制原因分析及整改措施

从2023年10月至2024年3月，我院院感管理科通过日常督查、目标性监测、病例回顾及第三方机构质量评估等方式，累计发现院感相关问题127项，其中手卫生依从性不达标占28%，无菌操作不规范占22%，环境物表清洁不到位占18%，医疗废物处置不规范占12%，耐药菌防控落实不到位占10%，其他问题占10%。同期，我院共发生医院感染病例32例，感染率为0.87%，较上一周期上升0.12个百分点，其中ICU导管相关血流感染（CRBSI）2例，新生儿病房脐部感染3例，手术部位感染（SSI）5例，均超出年度控制目标阈值。针对以上问题，院感管理委员会组织多部门开展了根源性分析，并制定了精准整改措施，具体内容如下：

一、医院感染控制问题的根源性原因分析

（一）人员意识与行为层面：认知偏差与行为惯性并存

1.手卫生认知与行为脱节：院感管理科针对临床医护人员开展的手卫生知识问卷调研显示，92%的医护人员能准确回答手卫生指征，但实际督查中手卫生依从性仅为67%，其中接触患者前依从性最低，仅为42%。深入访谈发现，临床一线医护人员普遍存在“忙时顾不上”的侥幸心理，认为“患者看起来没有感染，没必要每次都洗手”；部分年轻护士对手卫生指征的理解存在偏差，将“接触患者周围环境后”等同于“仅接触医疗器械表面后需洗手”，忽略了接触床栏、床头柜等高频接触物表后的手卫生要求。此外，部分科室手卫生设施布局不合理，如急诊抢救室洗手池距离抢救床超过3米，护士在紧急抢救时因往返耗时过长而放弃手卫生；部分科室速干手消毒剂配备不足，如心内科CCU部分病床旁无速干手消毒剂，医护人员需到护士站取用，进一步降低了手卫生依从性。

2.无菌操作规范执行不到位：手术科室无菌操作督查中发现，18%的手术医生在穿无菌手术衣后存在“触碰非无菌区域”的行为，如用无菌手套触碰手术推车边缘、调整口罩系带等；12%的护士在配置静脉药物时，存在“无菌注射器针头暴露时间超过30秒”“安瓿开启后未消毒瓶口”等问题。追溯原因，一方面部分医护人员对无菌操作的核心内涵理解不足，认为“只要不直接接触伤口就不会造成感染”，忽略了无菌区域的动态保护；另一方面，部分科室缺乏常态化的无菌操作培训与考核，如儿科门诊护士岗前培训仅进行了1次无菌操作演示，后续未开展定期复训，导致护士操作技能逐渐退化；此外，部分科室无菌物品管理不规范，如手术室无菌包存放超过有效期仍在使用，无菌持物钳干罐存放时间超过4小时，破坏了无菌操作的基础条件。

3.感染防控责任意识淡薄：部分医护人员将院感防控视为“院感科的事”，而非自身临床工作的核心环节。例如，手术部位感染病例复盘发现，5例手术部位感染患者中，有3例的手术医生未在术前24小时内完成患者的血糖控制评估，其中1例患者术前空腹血糖为11.2mmol/L，远超手术安全阈值，但手术医生仍按原计划进行手术，认为“血糖高一点不会影响伤口愈合”；部分新生儿科护士在护理脐部感染患儿时，未严格执行接触隔离措施，仍与正常新生儿共用治疗盘，导致2例正常新生儿发生交叉感染。此外，部分科室主任对院感防控重视不足，在科室早会上仅强调医疗质量与安全，未将院感防控纳入日常工作重点，导致科室人员缺乏院感防控的紧迫感。

（二）管理体系与流程层面：制度漏洞与执行乏力叠加

1.院感防控管理制度碎片化：目前我院院感防控相关制度分散在《临床护理操作规程》《手术科室工作规范》《门诊诊疗管理制度》等多个文件中，未形成统一的《医院感染防控管理手册》，导致医护人员在查找相关制度时存在“找不到、找不全”的问题。例如，口腔科医护人员对牙科手机的消毒灭菌要求不明确，部分科室将牙科手机仅用75%酒精擦拭消毒，未按要求进行压力蒸汽灭菌；部分科室对多重耐药菌（MDRO）患者的隔离措施执行不到位，仅在病历上标注“MDRO感染”，未在病房门口悬挂隔离标识，也未对陪护人员进行隔离知识宣教。此外，部分制度内容滞后于最新指南要求，如《手术部位感染预防与控制制度》仍沿用2016版《外科手术部位感染预防与控制技术指南》，未更新2021版指南中关于“术前皮肤准备使用氯己定醇消毒剂”“术中保温措施”等最新要求。

2.多部门协同机制不完善：院感防控涉及医务部、护理部、后勤保障部、设备科、药学部等多个部门，但目前各部门之间缺乏有效的协同联动机制。例如，院感管理科发现某科室存在医疗废物处置不规范问题，仅能通过口头告知科室主任进行整改，无法直接联动后勤保障部开展现场督导；设备科在采购消毒灭菌设备时，未邀请院感管理科参与论证，导致部分采购的低温等离子灭菌器无法满足口腔科牙科手机的灭菌要求；药学部在抗菌药物临床应用管理中，仅关注抗菌药物使用强度（DDDs），未与院感管理科联动开展MDRO患者抗菌药物目标性监测，导致部分MDRO患者出现抗菌药物