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城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

一、总则

第一条为规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）医疗服务行为，保障城镇职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）的基本医疗需求，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等法律法规，制定本协议。

第二条本协议由[医疗保险经办机构名称]（以下简称甲方）与[医疗机构名称]（以下简称乙方）签订。甲方负责城镇职工基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；乙方是经甲方审核确定的定点医疗机构，为参保人员提供基本医疗服务。

第三条本协议遵循保障基本、合理控制、规范管理、优质服务的原则，确保医疗保险基金安全有效运行，保障参保人员获得必要的医疗服务。

二、双方权利与义务

（一）甲方的权利与义务

第四条甲方的权利：

1.对乙方提供的医疗服务进行监督检查，包括医疗质量、费用控制、服务态度等方面；

2.根据本协议约定，对乙方违反协议的行为进行处理，包括拒付、扣减费用、暂停或终止定点资格等；

3.要求乙方定期报送医疗服务数据、财务报表和统计分析资料；

4.对乙方发生的医疗保险费用进行审核、稽查和评估；

5.根据医疗保险基金收支情况，调整支付标准和结算方式。

第五条甲方的义务：

1.按照本协议约定及时、足额支付乙方符合规定的医疗费用；

2.向乙方提供医疗保险政策法规、诊疗目录、药品目录等最新信息；

3.协助乙方解决医疗保险服务过程中遇到的困难和问题；

4.定期组织乙方进行医疗保险政策培训和业务交流；

5.维护乙方的合法权益，不得无故拒付或少付符合规定的医疗费用。

（二）乙方的权利与义务

第六条乙方的权利：

1.按照本协议约定获得医疗保险费用的支付；

2.对甲方的审核、稽查结果有异议时，有权提出申诉和复议；

3.参与医疗保险政策制定和调整的讨论；

4.获得甲方提供的医疗保险政策指导和业务支持。

第七条乙方的义务：

1.严格遵守国家有关法律法规和医疗保险政策规定，为参保人员提供基本医疗服务；

2.配合甲方开展医疗保险监督检查工作，如实提供相关资料和数据；

3.建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长；

4.对参保人员实行一卡通就医管理，严格执行首诊负责制和转诊制度；

5.按照规定使用医疗保险专用票据，如实记录医疗费用；

6.定期向甲方报送医疗服务数据、财务报表和统计分析资料；

7.做好医疗保险政策宣传和解释工作，提高参保人员满意度；

8.接受甲方对医疗服务质量的评估和考核。

三、医疗服务范围与内容

第八条乙方应为参保人员提供以下基本医疗服务：

1.门急诊医疗服务：包括常见病、多发病的诊疗，急诊急救服务等；

2.住院医疗服务：包括疾病诊断、治疗、护理、康复等；

3.特殊医疗服务：包括家庭病床服务、门诊大病服务等；

4.预防保健服务：包括健康体检、预防接种、健康教育等；

5.其他经甲方认可的医疗服务。

第九条乙方应按照国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围提供医疗服务，不得擅自扩大或缩小服务范围。

第十条乙方应配备必要的医疗保险管理人员，负责医疗保险日常管理工作，包括政策宣传、费用审核、数据统计等。

第十一条乙方应建立健全医疗服务质量管理体系，严格执行医疗核心制度，提高医疗服务质量，保障医疗安全。

第十二条乙方应优化服务流程，改善就医环境，为参保人员提供便捷、高效的医疗服务。门诊平均等候时间不超过30分钟，急诊平均响应时间不超过15分钟。

第十三条乙方应严格执行首诊负责制和转诊制度。参保人员首诊应在乙方进行，确需转诊的，应按照规定办理转诊手续。转诊率控制在总诊疗人次的5%以内。

第十四条乙方应严格控制住院率，合理缩短平均住院日。参保人员住院率控制在总诊疗人次的8%以内，平均住院日不超过7天。

四、医疗费用结算与支付

第十五条医疗保险费用实行总量控制、定额结算、按月预付、年终考核的结算方式。

第十六条甲方每月根据乙方上年度月均医疗费用的80%预付当月医疗费用，年终根据年度考核结果进行结算。

第十七条门急诊医疗费用结算：

1.普通门诊：起付