人身安全保护执行协议.docxVIP

人身安全保护执行协议

甲方（申请人）：

姓名：______

身份证号：______

联系方式：______

乙方（被申请人）：

姓名：______

身份证号：______

联系方式：______

丙方（执行单位）：

名称：______

住所地：______

法定代表人：______

鉴于：

1.甲方因遭受乙方的人身安全威胁，特向丙方申请执行人身安全保护措施。

2.乙方同意遵守丙方制定的各项人身安全保护措施。

3.丙方愿意承担执行人身安全保护措施的责任。

经甲乙丙三方友好协商，达成如下协议：

一、人身安全保护措施

1.1乙方应立即停止对甲方的家庭暴力行为，包括但不限于：殴打、威胁、恐吓、侮辱、限制人身自由等。

1.2乙方不得擅自接触甲方，不得以任何方式对甲方进行骚扰。

1.3乙方不得进入甲方居住的房屋或场所，未经甲方同意，不得接触甲方的子女。

二、执行单位职责

2.1丙方作为执行单位，负责监督乙方履行本协议规定的义务。

2.2丙方有权对乙方进行警告、罚款等行政处罚。

2.3丙方有权在必要时采取强制措施，保障甲方的人身安全。

三、协议期限

本协议自签订之日起生效，有效期为______年。

四、违约责任

4.1若乙方违反本协议规定，丙方有权采取必要措施，包括但不限于：警告、罚款、强制隔离等。

4.2乙方违反本协议给甲方造成损失的，应承担相应的法律责任。

五、争议解决

本协议的签订、履行、变更、解除及终止，适用中华人民共和国法律法规。双方在履行本协议过程中发生争议，应协商解决；协商不成的，任何一方均可向丙方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他

6.1本协议一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，具有同等法律效力。

6.2本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（签字/盖章）：

乙方（签字/盖章）：

丙方（签字/盖章）：

签订日期：______

签订地点：______