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医疗安全（不良）事件报告表.doc

医疗安全（不良）事件报告表.doc

    医疗安全（不良）事件报告表（新表）

    ※报告日期:年月日时分※事件发生日期:年月日时分

    A．患者资料※

    1.姓名：

    2.住院号：

    3.年龄：

    4.性别：

    5.诊疗时间(住院时间)：

    年月日时分

    6.临床诊断（第一个诊断）西医：中医：

    7.科室:相关人员姓名：

    B．不良事件情况※

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