精神专科医疗机构医保基金使用违法违规问题剖析与治理对策.pdfVIP

实践调查

精神专科医疗机构医保基金

使用违法违规问题剖析与治理对策

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王奕婷王运柏黄圣平周秀兰汪健健肖卫林翕

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（湖南财政经济学院长沙410000；湖南省医疗保障局长沙410002；中南大学湘雅二医院精神病学科长沙

410011；湖南泰阳科技信息有限公司长沙410114）

【摘要】目的：实证分析湖南省精神专科医疗机构医保基金使用存在的违法违规问题，探索治理对策，促进精神专科医

疗机构医保基金使用合法合规，提升重性精神病患者的社会保障效益。方法：摸底调查湖南省精神专科医疗机构基本

情况、既往专科医保违法违规使用医保基金问题查处情况，通过大数据分析、个案解剖等方式深入分析成因。结果：当

前精神专科医疗机构存在较多医保违法违规问题，形成原因复杂，包括疾病特殊性因素（家庭社会因素）、经费保障机

制不健全、民营专科机构逐利倾向明显、专科技术人才严重缺乏、诊疗规范缺乏、部门联动机制不健全等多方面因素。

建议：严格规范专科医疗服务，严格监管虚构医疗服务项目、服务不足、过度医疗等医保违法违规问题；建立部门联合

监督管理工作机制，推进相关体制机制改革等。

【关键词】精神专科医疗机构；重性精神病；医保；基金监管

【中图分类号】F840.684C913.7【文献标识码】A【文章编号】1674-3830（2023）1-23-7

doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.004

重性精神病因易复发、致残率主，医保基金使用量大，2013年1研究方法

高，给社会和患者家庭带来非常沉中国全社会精神障碍的年总支出费1.1摸底调查

重的负担[1]。2019年全球疾病负用为888亿美元，占总卫生支出的发放调查表，摸底调查湖南

担研究（GBD）显示，精神障碍15%以上[3]，因此精神卫生是医保省精神专科医疗机构基本情况和

是导致全球范围内伤残调整寿命年基金使用监管的重点专科领域。2019年—2021年医保基金飞行检

（DALYs）的第七大原因，但其本文实证分析湖南省精神专科查查处精神专科医疗机构医保基金

所致DALYs几乎完全由伤残所致医疗机构使用医保基金违法违规问使用违法违规问题。

寿命损失年（YLDs）组成，是世题，研究探讨治理对策，旨在为促1.2大数据分析

界范围内YLDs的第二大原因，占进精神专科医疗机构合法使用医保调取2019年—2021年湖南省

全球YLDs的16.7%[2]。精神专科基金，提升重性精神病这一特殊群精神专科医疗机构医保系统结算医

医疗机构主要以收治重性精神病为体社会保障效益提供思路借鉴。疗费用明细数据5.85亿条，开展

大数据分析。

【收稿日期】2023-1-31.3个案解剖

【作者简介】王奕婷，湖南财政经济学院讲师，管理学博士，主要研究方向：医保管理、医疗运营、

分级诊疗、风险管理。按照地方社会经济发展水平，

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实践调查

分上中下三层抽取典型精神专科医

疗机构各2家（共6家），以调研

式飞行检