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医保智能审核系统建设及应用案例

引言

医疗保险基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全与高效运行直接关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。随着医疗服务需求的持续增长、医疗技术的快速发展以及医保覆盖范围的不断扩大，传统的人工审核模式在面对海量医保数据、复杂的医疗服务项目和多样化的欺诈骗保手段时，已显得力不从心。在此背景下，医保智能审核系统应运而生，成为提升医保基金监管效能、规范医疗服务行为、保障基金安全可持续运行的关键技术支撑。本文将从医保智能审核系统的建设背景、核心要素、应用案例及未来展望等方面进行探讨，以期为相关实践提供参考。

一、医保智能审核系统建设的背景与核心价值

（一）建设背景

传统的医保人工审核主要依赖审核人员的专业知识和经验，对医疗服务的合理性、合规性进行事后判断。这种模式存在审核效率低下、审核标准不统一、人为因素干扰大、难以发现隐蔽性违规行为等固有局限。随着医保支付方式改革的深入推进，以及DRG/DIP等付费方式的全面实施，对医保基金的精细化、智能化管理提出了更高要求。同时，部分医疗机构和个人欺诈骗保行为花样翻新，也对医保监管工作构成严峻挑战。因此，引入人工智能、大数据等先进技术，构建医保智能审核系统，实现对医疗服务行为的事前提醒、事中监控和事后精准审核，已成为医保管理现代化的必然趋势。

（二）核心价值

医保智能审核系统的建设与应用，其核心价值体现在以下几个方面：

1.提升审核效率与覆盖面：智能系统可7x24小时不间断工作，对海量医保结算数据进行快速筛查，显著提升审核效率，实现从“抽样审核”向“全面审核”的转变。

2.保障基金安全与完整：通过精准识别和拦截违规医疗行为，如超适应症用药、重复检查、分解住院、虚记费用等，有效减少基金流失，确保基金安全。

3.规范医疗服务行为：通过事前提醒和事中干预，引导医务人员规范医疗服务行为，促进合理用药、合理检查、合理治疗，提升医疗服务质量。

4.优化医保管理与决策：系统积累的海量审核数据和违规行为特征，可为医保政策制定、支付方式改革、定点医疗机构考核等提供数据支持和决策参考。

5.提升参保人获得感：通过打击欺诈骗保、规范医疗行为，间接保障了参保人的合法权益，提升医保制度的公平性和可持续性。

二、医保智能审核系统建设的核心要素

构建一个高效、精准、可靠的医保智能审核系统，需要统筹考虑数据基础、规则引擎、技术支撑、系统集成等多个核心要素。

（一）数据基础：高质量数据是智能审核的基石

智能审核系统的有效运行高度依赖于高质量、标准化的数据源。这包括：

*医疗服务数据：如门诊/住院病历、处方、检查检验结果、费用明细等，需进行结构化和标准化处理。

*医保结算数据：参保人员信息、结算单据、报销记录等。

*药品与诊疗项目数据：药品说明书、适应症、禁忌症、诊疗项目操作规范、收费标准等。

*外部参考数据：如国家及地方的医保政策、临床路径、行业标准、医学文献等。

数据治理工作，包括数据清洗、去重、标准化、结构化、隐私保护等，是系统建设初期至关重要的环节。

（二）核心引擎：灵活可扩展的规则库与智能模型

1.规则库建设：审核规则是智能审核系统的“灵魂”。规则库应基于国家及地方医保政策法规、诊疗规范、临床路径、药品说明书等进行构建，涵盖逻辑性审核（如年龄、性别与疾病匹配）、合理性审核（如用药剂量、疗程、适应症匹配）、合规性审核（如项目收费标准、限定支付范围）等。规则需具备可配置、可扩展、可维护的特性，以便适应政策调整和临床实践的变化。

2.智能模型应用：除了基于明确规则的审核外，还应引入机器学习、深度学习等AI模型，对一些规则难以穷尽或需要复杂语义理解的场景进行建模分析。例如，通过自然语言处理（NLP）技术解析非结构化病历文本，提取关键信息用于审核；通过异常检测模型识别高风险的医疗行为或结算模式。

（三）技术支撑：先进技术赋能智能化审核

*自然语言处理（NLP）：用于理解和处理非结构化的病历、处方等文本数据，从中提取关键医学实体（如疾病诊断、药品、手术、体征）及其关系。

*机器学习（ML）/深度学习（DL）：用于构建预测模型、分类模型、异常检测模型等，提升审核的智能化水平和精准度，发现潜在的、隐蔽的违规行为。

*知识图谱：构建药品、疾病、诊疗项目、医生、患者等实体间的复杂关系网络，为关联审核、路径分析、欺诈识别提供upport。

*云计算与大数据技术：提供强大的算力支持和数据存储能力，满足海量数据的处理和分析需求。

（四）系统集成与接口：实现业务协同与数据互通

智能审核系统并非孤立存在，需与医保结算系统、定点医疗机构HIS/LIS系统、药品招标采购平台等进行有效集成，实现数据的实时或准实时交互。通过标准化接口，实现审核结果