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2026/01/29

医学影像诊断报告总结

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

报告基本信息

02

影像表现

03

诊断结论

04

相关建议

报告基本信息

01

患者基本情况

人口学信息

包含患者姓名、性别、年龄等，如35岁男性患者张某，为后续影像诊断提供基础身份参考。

临床病史摘要

简要记录患者主诉与既往史，例如因“持续性胸痛2周”就诊，既往有高血压病史5年。

检查目的说明

明确影像检查原因，如患者咳嗽伴咯血，行胸部CT检查以排查肺部病变。

过敏史与特殊情况

需注明药物或造影剂过敏史，如患者曾对碘造影剂过敏，需选择非离子型造影剂。

检查项目与时间

01

检查项目明细

患者张某因胸痛就诊，行胸部CT平扫+增强扫描，同步进行冠状动脉CTA检查，明确心脏及血管情况。

02

检查时间记录

2023年10月15日08:30完成CT扫描，10:15生成初步影像，14:30出具正式诊断报告。

影像表现

02

器官形态描述

肺部形态观察

胸部CT显示，患者右肺上叶见一约3.2cm×2.8cm类圆形肿块，边缘呈分叶状，邻近胸膜牵拉，符合周围型肺癌典型形态特征。

肝脏轮廓评估

腹部超声检查中，肝硬化患者肝脏体积缩小，肝表面呈锯齿状，肝叶比例失调，右叶缩小而左叶及尾状叶代偿性增大。

器官形态描述

肾脏大小测量

静脉肾盂造影显示，正常成人肾脏长径约10-12cm，该患者左肾长径8.5cm，右肾11.2cm，左肾体积缩小，考虑慢性肾实质病变。

心脏房室结构描述

心脏MRI显示，扩张型心肌病患者左心室舒张末期内径65mm，室壁厚度变薄，左心房扩大，射血分数降至35%。

病变特征呈现

病灶形态与边界特征

以肺结节为例，CT影像中良性结节多呈类圆形、边界清晰（如直径5mm的磨玻璃结节），恶性结节常为不规则形、边缘毛刺（如周围型肺癌典型表现）。

密度与强化特征

肝脏血管瘤在增强MRI中呈“早出晚归”强化模式，动脉期边缘结节状强化，延迟期逐渐向中心填充，与肝癌“快进快出”特征不同。

毗邻结构关系

脑胶质瘤可侵犯周围脑实质，MRI显示T2WI高信号病灶压迫侧脑室，导致中线结构移位（如额叶胶质瘤推挤胼胝体案例）。

异常信号分析

病灶信号特征描述

在脑部MRI检查中，发现左侧额叶异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI未见弥散受限，符合脑梗死急性期表现。

信号强度量化分析

对肝脏MRI的异常信号进行测量，T2WI信号强度值为350±20，明显高于正常肝组织的200±15，提示可能存在肝血管瘤。

异常信号分析

信号演变规律观察

乳腺MRI动态增强扫描显示，病灶在动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐降低，符合乳腺癌的典型强化曲线特征。

信号伪影鉴别分析

脊柱MRI检查时，发现椎间盘区域异常信号，经排除金属伪影及运动伪影后，确认为椎间盘突出伴变性所致的信号改变。

与周围组织关系

01

检查项目明细

以胸部CT平扫为例，需明确标注检查类型、部位及序列参数，如胸部CT平扫（层厚5mm，螺距1.2），避免信息模糊。

02

检查时间记录规范

参照某三甲医院流程，需精确至分钟，如2023-10-1509:30完成头颅MRI检查，并与申请单时间核对无误。

诊断结论

03

主要疾病诊断

病灶位置与形态描述

以肺结节为例，CT影像中可见右肺上叶尖段类圆形结节，直径约8mm，边缘光滑，密度均匀，与周围组织界限清晰。

密度与信号特征分析

MRI检查显示肝内占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描动脉期明显强化，符合肝癌典型影像学表现。

伴随征象观察

一例脑出血患者CT影像可见右侧基底节区高密度血肿，周围环绕低密度水肿带，中线结构向左移位约5mm。

次要病症判断

个人身份信息

需包含患者姓名、性别、年龄等基础信息，如“张三，男，45岁”，作为影像报告的首要标识项。

临床病史摘要

记录患者主诉及既往病史，例如“因‘持续性咳嗽2周’就诊，既往有高血压病史5年”。

检查目的说明

明确开具影像检查的原因，如“为排查肺部结节性质，临床申请胸部CT平扫+增强检查”。

联系方式登记

留存患者有效电话，如“138****5678”，便于报告结果异常时及时通知复诊。

疾病分期评估

信号位置与形态特征

以脑MRI为例，左侧额叶见类圆形长T1长T2异常信号，边界模糊，大小约2.3cm×1.8cm，周围伴轻度水肿带。

信号强度与对比增强表现

肝脏CT平扫示右叶低密度灶，增强扫描动脉期明显强化，门脉期强化程度减低，符合血管瘤典型表现。

疾病分期评估

信号演变与动态变化

随访3个月复查，肺部磨玻璃结节较前增大0.5cm，内部出现实性成分，提示恶性可能性增加。

信号与临床症状关联

患者左侧