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家庭医生签约服务合同协议（2025年）

甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码：[填写代码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（服务接受方）：[填写姓名]

身份证号码：[填写号码]

住址：[填写住址]

联系电话：[填写电话]

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就家庭医生签约服务事宜，经协商一致，达成如下协议：

第一条签约原则

甲乙双方本着自愿、平等、公平、诚信的原则签订本协议。

第二条服务对象

乙方符合甲方家庭医生签约服务的条件，自愿申请与甲方签订服务协议。

第三条服务类型

甲方为乙方提供以下服务：

（一）基本公共卫生服务：包括健康教育、预防接种、传染病防治、慢性病管理、儿童保健、孕产妇保健等。

（二）基本医疗服务：包括常见病、多发病的诊疗、基本药物使用、双向转诊等。

（三）个性化服务：根据乙方需求提供的额外服务，例如健康评估、健康咨询、预约诊疗、上门服务、健康管理方案制定等。

第四条服务方式

甲方提供服务的具体方式包括门诊服务、电话咨询、网络服务、上门服务、定期随访等。

第五条服务时间

甲方提供服务的具体时间段为工作日[填写具体时间段]，周末及节假日可根据实际情况提供相应服务。紧急情况下的服务响应时间为[填写具体时间]。

第六条服务地点

甲方提供服务的地点主要为[填写主要服务地点]，可根据乙方需求提供上门服务。

第七条双方权利和义务

（一）甲方权利：

1.依法依规为乙方提供服务；

2.要求乙方提供真实、准确的个人健康信息；

3.对乙方进行健康管理，并根据乙方健康状况调整服务方案。

（二）甲方义务：

1.按时、按质、按量向乙方提供本协议约定的服务；

2.尊重乙方隐私，保护乙方个人信息安全；

3.为乙方提供健康咨询，进行健康教育，指导乙方进行健康管理和自我保健；

4.建立并管理乙方的健康档案，定期进行健康评估；

5.根据乙方需求提供预约诊疗、上门服务等服务。

（三）乙方权利：

1.享有本协议约定的各项服务；

2.对甲方提供的服务质量进行监督，并提出意见和建议；

3.有权选择其他家庭医生。

（四）乙方义务：

1.如实向甲方提供个人健康信息，并配合甲方进行健康管理和健康检查；

2.按时到甲方指定地点就医，或根据甲方安排接受远程诊疗；

3.遵守甲方制定的健康管理规定，养成良好的生活习惯；

4.支持甲方开展家庭医生签约服务工作。

第八条服务费用

（一）本协议约定的免费服务由政府提供资金支持，乙方无需支付费用。

（二）本协议约定的收费服务，其收费标准按照[填写依据]执行。具体收费项目及标准如下：

1.[服务项目一]：[收费标准]

2.[服务项目二]：[收费标准]

3.[服务项目三]：[收费标准]

（三）服务费用的支付方式为[填写支付方式]，乙方应在[填写时间]内支付服务费用。

第九条协议期限

本协议有效期为[填写年限]年，自[填写生效日期]起至[填写终止日期]止。

第十条协议变更和解除

（一）本协议生效后，甲乙双方原则上应严格履行。如有特殊情况，经双方协商一致，可以变更本协议内容。

（二）出现下列情况之一时，本协议可以解除：

1.甲乙双方协商一致，同意解除本协议；

2.乙方健康状况发生重大变化，不再需要甲方提供本协议约定的服务；

3.甲方服务能力不足，无法继续履行本协议约定的服务内容。

第十一条违约责任

（一）甲方未按本协议约定提供服务，应向乙方支付违约金[填写金额]，并承担由此给乙方造成的损失。

（二）乙方未按本协议约定支付服务费用，应向甲方支付违约金[填写金额]，并承担由此给甲方造成的损失。

（三）双方违反保密条款约定，泄露对方信息，应承担相应的法律责任。

第十二条争议解决

本协议履行过程中发生争议，由双方协商解决；协商不成的，依法向[填写法院]提起诉讼。

第十三条保密条款

甲乙双方对本协议内容及在履行本协议过程中知悉的对方信息负有保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。本保密义务在本协议终止后仍然有效。

第十四条附则

（一）本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

（二）本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

（三）本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方（盖章）：乙方（签字）：

法定代表人/负责人（签字）：日期：日期：