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医疗保险理赔服务协议

协议编号：[填写协议编号]

协议主体：

*保险人（以下简称“本公司”）：[填写保险公司全称]，统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]，住所：[填写保险公司住所]，联系电话：[填写保险公司联系电话]。

*被保险人（投保人）：[填写被保险人/投保人姓名或名称]，身份证号码/统一社会信用代码：[填写身份证号码/统一社会信用代码]，住所：[填写被保险人/投保人住所]，联系电话：[填写被保险人/投保人联系电话]。

根据主保险合同及本公司相关规定，经双方平等协商，自愿订立本协议，以资共同遵守。

第一条定义与解释

除非本协议另有约定或法律另有规定，下列词语具有以下含义：

1.1保险合同：指由本公司与被保险人（投保人）签订的，编号为[填写保险合同编号]的[填写保险产品名称]保险合同。

1.2保险期间：指保险合同约定的保险责任生效起至终止的时间段。

1.3医疗服务：指为治疗疾病而提供的诊断、检查、治疗、康复、护理等服务，包括但不限于住院治疗、门诊治疗、特殊检查、特殊治疗、药品费用等。具体范围以保险合同约定及本公司的定点医疗机构范围（如有）为准。

1.4合理且必须的医疗费用：指被保险人因疾病（或保险合同约定的其他情形）在接受医疗服务过程中，按照当时当地的社会通用医疗标准和用药规范，由定点医疗机构发生的、为治疗该疾病所必需且合理的费用。本公司的审核标准以保险合同约定为准。

1.5免赔额：指保险合同约定的，在保险赔付中由被保险人自行承担的费用额度。

1.6赔付比例：指保险合同约定的，本公司对符合赔付条件的医疗费用承担赔付责任的百分比。

1.7既往症：指指在保险合同生效前已经存在，或已表现出相应症状，或已接受相关治疗，或被医生诊断为该疾病的状况。

1.8保险事故：指保险合同约定的，导致保险责任生效的事件，如本协议第一条所述的疾病治疗行为。

1.9保险金：指本公司根据保险合同约定，向被保险人支付的赔款。

1.10合理费用：指为办理本协议项下的理赔事宜而产生的，由本公司或被保险人根据约定承担的，且事先通知对方并经对方书面同意（如需）的费用，包括但不限于代收的第三方检验费、必要的鉴定费、合理的律师费等。

第二条保险人的权利与义务

2.1保险人有权根据保险合同约定及本协议条款，审核被保险人提交的理赔申请及有关材料，核实保险事故的构成、医疗费用的合理性、必要性与真实性。

2.2保险人有权对理赔事宜进行调查，并要求被保险人及/或相关第三方提供进一步的证明材料或接受询问。被保险人应积极配合。

2.3保险人应向被保险人明确告知办理理赔所需提交的文件清单、申请途径、审核时效、赔付标准、结果通知方式以及不符合要求的处理办法。

2.4在收到被保险人提交的完整理赔申请材料，并经审核符合保险合同约定及本协议条款时，保险人应在保险合同约定的或本协议约定的审核时限内，按照保险合同约定的赔付范围、金额、比例和方式，支付保险金。

2.5对于保险合同条款或本协议条款的内容，如有歧义，保险人有权进行解释。

2.6对在理赔过程中知悉的被保险人的个人健康信息、隐私及其他商业信息，保险人负有保密义务，非因法定或合同约定，不得向无关第三方泄露。

2.7如经审核，发现理赔申请不符合保险合同约定或本协议条款，保险人应向被保险人发出书面通知，说明理由，并退还已收取的预付款项（如有）。

2.8保险人应根据被保险人的合理请求，在职责范围内提供必要的理赔流程指导。

第三条被保险人（或投保人）的权利与义务

3.1被保险人（或投保人）在签订保险合同时，应如实告知保险合同健康声明中要求告知的事项，以及在保险期间内发生的可能影响保险责任的事宜，包括但不限于被保险人的健康状况、既往病史、已发生的保险事故等。如故意或因重大过失未如实告知，导致保险人无法履行保险责任的，保险人有权解除保险合同或拒绝赔付。

3.2被保险人应严格遵守保险合同及本协议的约定，包括但不限于保险责任范围、免赔额、赔付比例、等待期（如有）等条款。

3.3发生保险事故并需要申请理赔时，被保险人应尽快通知保险人，并按照保险人或保险合同约定的通知方式和内容履行通知义务。

3.4被保险人应按照保险人或保险合同约定的要求，在合理期限内，提交完整、真实的理赔申请所需文件和证明材料，包括但不限于：医疗费用原始发票、门（急）诊病历、住院病历（含入院记录、出院小结）、检查报告、化验报告、费用明细清单、用药清单、诊断证明等。如因被保险人原因导致材料不完整或延迟提交，影响保险人审核时效的，由此产生的后果由被保险人自行承担。

3.5被保险人应配合保险人进行理赔调查，并根据保险人的要求提供进一步的证明或解释。

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