2026年医疗健康保险理赔合同协议.pdfVIP

2026年医疗健康保险理赔合同协议

甲方（保险公司）：[保险公司全称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

注册地址：[保险公司注册地址]

联系电话：[保险公司联系电话]

乙方（被保险人/受益人）：[被保险人/受益人姓名或名称]

身份证号/统一社会信用代码：[身份证号/统一社会信用代码]

地址：[被保险人/受益人地址]

联系电话：[被保险人/受益人联系电话]

根据甲乙双方于[原保险合同签订日期]签订的《[原保险合同名

称]》（以下简称“原保险合同”），现就乙方因[简述理赔事由，

如：疾病住院/意外受伤]产生的医疗费用申请理赔事宜，经友好协

商，达成如下协议：

第一条基于原保险合同约定

甲乙双方确认，本协议项下的理赔事宜严格基于原保险合同的相关

约定执行。乙方享有原保险合同项下约定的保险利益。

1.1保险责任：本次理赔所依据的原保险合同约定的保险责任为：

[列明具体的保险责任名称，例如：住院医疗费用补偿、意外伤害医疗

费用补偿、特定疾病定额给付等]。

1.2责任免除：本协议不因签订本协议而改变原保险合同的责任免

除条款。凡属于原保险合同第四条【责任免除】所规定不予赔付的情

形，即使乙方在本协议下申请理赔，甲方亦有权拒绝赔付。

1.3等待期：原保险合同约定的等待期[列明具体等待期，例如：

自保险期间届起90天]依然适用。若本次理赔涉及的事件发生在该等

待期内，则本协议下的理赔申请不予受理。

1.4免赔额：本协议理赔适用的免赔额标准为原保险合同约定的

[列明具体标准，例如：人民币1000元/每次事故]，适用于[说明适用

范围，例如：社保范围内医疗费用/总医疗费用]。

1.5赔付比例：本协议理赔适用的赔付比例为原保险合同约定的

[列明具体比例，例如：80%/（100%-免赔额比例）]。

1.6赔付限额：本协议项下的赔付限额按照原保险合同约定执行，

包括：

a)总赔付金额上限：人民币[金额]元；

b)单次赔付金额上限：人民币[金额]元；

c)[如涉及特定病种或项目][病种/项目名称]赔付上限：人

民币[金额]元。

1.7保险金额：原保险合同约定的保险金额为人民币[金额]元，作

为本次理赔计算的相关参考上限。

第二条理赔申请与所需材料

2.1理赔申请：乙方确认已发生保险事故，并申请依据原保险合同

及本协议进行理赔。乙方承诺其理赔申请符合原保险合同及本协议的

各项前提条件。

2.2所需材料：乙方应在本协议签订之日起[具体天数]日内，向甲

方提交以下完整、有效的理赔申请材料（复印件需提供原件核对）：

a)理赔申请书，需由乙方亲笔签名或盖章；

b)乙方及被保险人（如非同一人）的有效身份证明文件原件

及复印件；

c)原保险合同原件及复印件；

d)由具备资质的医疗机构出具的，能够证明本次医疗事故性

质、原因、治疗过程的诊断证明、门（急）诊病历、住院病历复印件

（包括但不限于入院记录、病程记录、手术记录、出院小结等）；

e)医疗费用原始收据原件及复印件；

f)由医疗机构提供的、详细的医疗费用明细清单；

g)[如适用]公安机关、交通管理部门或其他相关机构出具的

事故证明、责任认定书或调解协议书等；

h)原保险合同约定的其他必要文件。

2.3材料提供要求：乙方保证所提交的全部材料均真实、合法、有

效，并能充分证明原保险合同约定的理赔条件已满足。如因乙方提供

的材料不齐全、不真实或无效，导致甲方无法核实或理赔延迟，责任

由乙方承担。

第三条审核流程与时限

3.1审核流程：甲方收到乙方提交的完整理赔申请材料后，将进行

形式审核和信息核实。对材料齐全、符合要求的，甲方将启动实质审

核，包括但不限于审核医疗行为的必要性、合理性，核对费用单据，

确认是否符合保险责任和免责条款等。

3.2审核时限：甲方应在收到乙方提交的完整理赔申请材料后[具

体天数，例如：15]个工作日内，完成审核并书面通知乙方审核结果。

如因案情复杂或需要补充材料，经甲方书面通知，审核时限可适当延

长，但延长期限不应超过[具体天数，例如：10]个工作日，并应及时

通知乙方。

第