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肠内营养方案制定及临床应用指南

引言

肠内营养（EnteralNutrition,EN）作为临床营养支持的重要组成部分，其核心价值在于当肠道有功能且能安全使用时，优先通过肠道提供营养物质，以维护肠道黏膜屏障功能、减少感染并发症、促进患者康复。本指南旨在为临床医护人员提供一套系统、规范且实用的肠内营养方案制定与应用思路，强调个体化原则与多学科协作，以期优化患者营养治疗效果，改善临床结局。

一、肠内营养方案制定的基本原则与流程

肠内营养方案的制定并非简单的“喂食”，而是一个需要综合评估、动态调整的医疗决策过程。其核心原则包括：个体化原则（根据患者具体情况“量体裁衣”）、循序渐进原则（从低剂量、低浓度开始，逐步增加）、安全性原则（优先考虑患者耐受性与并发症风险）及有效性原则（确保营养需求得到满足）。

（一）患者评估：方案制定的基石

全面的患者评估是制定合理肠内营养方案的前提，主要包括以下几个方面：

1.营养状况评估：采用主观全面评定（SGA）、营养风险筛查2002（NRS2002）或微型营养评估（MNA）等工具，判断患者是否存在营养不良或营养风险，以及其严重程度。这直接关系到营养支持的紧迫性和目标。

2.胃肠道功能评估：详细了解患者的消化、吸收功能，有无肠梗阻、消化道出血、严重腹泻或呕吐等肠内营养禁忌证。评估内容包括：肠鸣音、排便情况、腹胀程度、有无消化道手术史及当前用药对胃肠道的影响等。对于存在胃肠道功能障碍的患者，需判断其障碍的类型和程度，以选择合适的肠内营养制剂和输注方式。

3.整体状况与治疗目标评估：包括患者的基础疾病（如糖尿病、肾功能不全、肝功能衰竭等）、当前的临床状态（如危重症、围手术期、慢性恢复期等）、预计肠内营养支持的持续时间，以及患者的吞咽功能、意识状态、合作程度等。明确营养支持是为了预防营养不良、治疗现有营养不良，还是维持基本生理需求。

（二）患者营养需求的计算

在准确评估的基础上，需科学计算患者的能量与蛋白质需求。

1.能量需求：临床常用的估算方法包括基于体重的简易估算和基于公式的计算。

*对于普通患者，可采用25-30kcal/kg/d的基础能量消耗进行估算。

*对于危重症患者或高代谢状态（如严重感染、创伤、大面积烧伤），能量需求可能增加，初始可按20-25kcal/kg/d供给，随后根据代谢监测结果（如间接测热法，若条件允许）或临床反应进行调整，避免过度喂养。

*常用的公式如Mifflin-StJeor公式等可用于估算基础能量消耗（BEE），再根据活动系数和应激系数进行校正。

2.蛋白质需求：蛋白质是组织修复与免疫功能维护的关键营养素。

*普通成人患者推荐1.0-1.2g/kg/d。

*对于高分解代谢状态、严重营养不良或有明确蛋白质丢失的患者（如烧伤、创伤、慢性肾病透析患者），蛋白质供给需增加至1.2-2.0g/kg/d，甚至更高，具体需结合患者肝肾功能情况调整。

3.液体、电解质、维生素及微量元素需求：在满足能量和蛋白质需求的同时，需确保液体平衡，并根据患者具体情况（如呕吐、腹泻、引流、出汗等）调整电解质补充。维生素和微量元素的供给应遵循每日推荐摄入量，对于长期肠内营养或有特殊代谢需求的患者，需注意补充。

（三）肠内营养制剂的选择

肠内营养制剂种类繁多，选择时需综合考虑患者的胃肠道功能、疾病特点、喂养途径及预期营养支持时间。

1.按氮源分类：

*整蛋白型制剂：以酪蛋白、乳清蛋白等完整蛋白质为氮源，含有一定量的脂肪和碳水化合物。适用于胃肠道功能较好的患者，如围手术期、慢性疾病恢复期等。

*短肽型/氨基酸型制剂：氮源为短肽或游离氨基酸，脂肪和碳水化合物含量相对较低且易于吸收。适用于胃肠道消化吸收功能受损的患者，如胰腺炎急性期、短肠综合征、炎性肠病活动期等。

2.按用途分类：

*通用型制剂：适用于大多数胃肠道功能正常或接近正常的患者。

*疾病特异型制剂：针对特定疾病设计，如糖尿病专用制剂（低糖指数、高脂肪/蛋白质）、肝病专用制剂（高支链氨基酸、低芳香族氨基酸）、肾病专用制剂（低蛋白、低电解质）、肺病专用制剂（高脂肪、低碳水化合物，以减少CO2生成）等。

*组件型制剂：由单一或多种营养素组件（如蛋白质、脂肪、碳水化合物模块）组成，可根据患者特殊需求进行个体化混合调配。

3.选择要点：优先选择符合患者胃肠道耐受能力、能满足其特定营养需求、且性价比适宜的制剂。对于吞咽困难需管饲的患者，还需考虑制剂的黏稠度，必要时选择预消化或短肽型制剂以降低堵管风险。

（四）喂养途径的选择

喂养途径的选择取决于患者的吞咽功能、意识状态、胃肠道功能、预期营养支持时间及有无禁忌证。

1.口服营养补充（OralN