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本合同由以下双方于______年______月______日在______签署:

特许人(甲方):

名称:________________________

注册地址:________________________

法定代表人/负责人:________________________

联系电话:________________________

统一社会信用代码:________________________

被特许人(乙方):

名称:________________________

注册地址/经营地址:____________________

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