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门诊病历书写规范及制度考试题含答案

一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）

1.门诊病历首页必须填写的内容不包括：

A.患者姓名、性别、年龄

B.联系方式

C.过敏史

D.就诊日期

答案：B（门诊病历首页无需强制填写联系方式，需填写姓名、性别、年龄、就诊日期、过敏史等核心信息）

2.初诊病历的书写应在患者就诊后多长时间内完成？

A.即时

B.1小时

C.2小时

D.当日

答案：A（门诊病历需在诊疗活动即时完成，确保记录的时效性）

3.主诉的书写要求不包括：

A.反映主要症状或体征

B.包含持续时间

C.可使用诊断性术语

D.简明扼要（一般不超过20字）

答案：C（主诉应避免使用诊断性术语，需客观描述症状或体征）

4.现病史中“诊治经过”需记录的内容不包括：

A.外院检查结果

B.已使用的药物名称及剂量

C.患者自行购买的保健品

D.既往手术史

答案：D（既往手术史属于既往史范畴，现病史侧重本次疾病的诊治过程）

5.门诊病历中“初步诊断”的书写规范是：

A.仅写疑似诊断

B.按重要性由主到次排列

C.所有诊断均需完全确定

D.可省略未明确的诊断

答案：B（诊断需按主次排列，主诊断在前，次诊断在后；未明确的诊断需标注“待查”）

6.电子门诊病历的保存时间至少为：

A.5年

B.10年

C.15年

D.20年

答案：C（根据《电子病历应用管理规范（试行）》，门诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年）

7.实习医师书写的门诊病历需经哪位医师审核签名？

A.科主任

B.上级医师（主治医师及以上）

C.护士长

D.同科室任意医师

答案：B（实习、试用期医师书写的病历需经上级医师审核并签名确认）

8.患者否认药物过敏史时，病历中应记录为：

A.“无药物过敏史”

B.“未提及过敏史”

C.空白

D.“过敏史阴性”

答案：A（需明确记录“无药物过敏史”，避免模糊表述）

9.复诊病历的重点不包括：

A.前次诊疗后的症状变化

B.新出现的症状或体征

C.患者的家庭经济状况

D.调整后的处理意见

答案：C（复诊病历需记录疗效、症状变化、体征复查及处理调整，家庭经济状况非必须内容）

10.门诊抢救患者时，抢救记录应在抢救结束后多长时间内补记？

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

答案：D（抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间）

11.体格检查记录中，“阳性体征”的描述要求是：

A.模糊表述（如“腹部不适”）

B.具体部位、性质及程度（如“右上腹压痛（+），无反跳痛”）

C.仅记录与主诉无关的体征

D.可省略正常体征

答案：B（需具体描述阳性体征的部位、性质及程度，正常体征可简写为“无异常”）

12.辅助检查结果记录时，需注明的内容不包括：

A.检查项目名称

B.检查时间

C.检查机构

D.检查医师姓名

答案：D（需记录检查项目、时间、机构及结果，无需记录检查医师姓名）

13.处理意见中“健康指导”的内容不包括：

A.饮食建议

B.运动指导

C.心理疏导

D.患者隐私信息

答案：D（健康指导需包含生活方式建议，隐私信息不属于指导内容）

14.门诊病历中“既往史”的记录范围是：

A.仅记录与本次疾病直接相关的病史

B.记录患者过去所有疾病史、手术史、输血史等

C.仅记录近1年的病史

D.可省略未提及的病史

答案：B（既往史需全面记录患者过去的健康状况，包括疾病史、手术史、输血史、预防接种史等）

15.电子病历修改时，正确的操作是：

A.直接删除原内容

B.覆盖原内容并标注修改人

C.保留原内容，标注修改人、修改时间及修改原因

D.由实习医师单独修改

答案：C（电子病历修改需保留原记录痕迹，注明修改人、时间及原因，确保可追溯）

16.门诊病历中“医师签名”的要求是：

A.可使用电子签名代替手写签名

B.必须手写全名，清晰可辨

C.实习医师可单独签名

D.签名后无需标注职称

答案：B（门诊病历需手写签名，电子病历需符合电子签名法要求；实习医师需上级医师审核签名）

17.主诉为“发热3天，咳嗽2天”，其书写规范是：

A.按症状出现顺序排列

B.按症状严重程度排列