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2026年医院医保办公室工作计划范文

2026年，医院医保办公室将以“精准落实政策、精细管理费用、精心服务患者、精进信息支撑”为核心目标，围绕医保支付方式改革深化、费用管控提质增效、患者服务体验优化、信息系统智能升级等重点任务，系统推进各项工作，助力医院医保管理从“规范执行”向“价值引领”转型。具体工作计划如下：

一、政策落实与培训：构建“全链条”宣贯体系，确保执行精准度

2026年国家及地方医保政策将持续深化，特别是DRG/DIP支付方式改革将向纵深推进，药品耗材集中带量采购范围扩大，医保电子凭证全流程应用进一步普及。针对政策变化快、涉及科室广的特点，医保办公室将建立“分层培训+动态解读+案例指导”的立体宣贯机制。

一是分层分类开展培训。面向临床科室，每季度组织“医保政策与临床实践”专题会，重点解读DRG入组规则、高值耗材医保限定支付条件、特殊病种报销标准等与诊疗行为直接相关的内容，邀请医保局专家、编码员现场答疑；面向医护人员，每月通过科室早会、线上微课堂推送“政策要点10问”，涵盖门诊慢特病备案流程、医保目录药品更新等高频问题；面向窗口人员（收费、结算、导诊），每半月开展“实操演练”，模拟患者咨询场景，强化医保电子凭证激活、异地就医备案等操作的熟练性。

二是动态跟踪政策落地效果。建立“政策执行反馈台账”，每月收集临床科室在DRG分组争议、耗材报销限制等方面的实际问题，形成问题清单后3个工作日内对接医保局，争取政策解释或调整建议；每季度联合医务科、质控科开展“临床路径与医保政策匹配度评估”，重点核查手术分级与耗材使用、检查项目与诊断符合率等指标，对匹配度低于85%的科室下发整改建议，纳入科室质控考核。

三是强化编码管理规范性。2026年将重点提升医保编码的准确性和及时性，一方面组织编码员参加国家医保局编码培训不少于4次，每季度与信息科、病案室开展“编码一致性核查”，确保主诊断选择、手术操作编码与医保结算清单完全匹配；另一方面建立“临床-编码-医保”三方沟通机制，对疑难病例（如多诊断合并、新技术应用）提前介入，由临床医生提供详细诊疗记录，编码员与医保专员共同确认编码规则，避免因编码错误导致的费用拒付。

二、费用管控与审核：打造“闭环式”管理模式，提升基金使用效能

2026年医保基金监管将更加严格，需在“合理控费”与“保障质量”之间找到平衡点。医保办公室将从预算管理、过程监控、问题整改三方面入手，构建“事前预算-事中监控-事后分析”的全周期费用管控体系。

一是精细化制定科室医保预算。结合2023-2025年历史数据、2026年DRG权重调整及医院发展规划，为每个临床科室设定“医保费用总额”“次均费用”“自付比例”三项核心指标。其中，医保费用总额按科室DRG病例数×权重×费率计算，次均费用在2025年基础上增幅不超过3%（特殊学科如肿瘤、儿科可放宽至5%），自付比例控制在18%以内（三级医院平均水平）。预算方案经医院管理委员会审议后，于1月初下达至各科室，并签订《医保费用管控责任书》，明确科主任为第一责任人。

二是智能化实施过程监控。依托医院信息系统（HIS）与医保智能审核系统的对接，设置200+条监控规则，覆盖“诊断与检查项目不匹配”“超量开药”“重复收费”等常见问题。每日生成“异常费用预警清单”，推送至科室医保联络人；每周汇总“高风险科室TOP5”，由医保办公室主任带队现场核查，重点关注骨科（钢板、螺钉）、心血管科（支架、球囊）等高耗材科室的单病种耗材费用，对单例耗材费用超过均值120%的病例，要求主管医生提交使用合理性说明；每月召开“医保费用分析会”，通报各科室指标完成情况，对连续2个月超预算的科室，暂停新增医保项目审批，直至整改达标。

三是闭环式推进问题整改。建立“问题-整改-复核”台账，对医保局飞行检查、自查发现的问题，分类制定整改措施：对“收费项目套用错误”等技术性问题，3个工作日内修正系统收费目录，对相关人员进行操作培训；对“过度检查”等合理性问题，联合质控科、医务科修订临床路径，明确检查项目的适应症和频次；对“虚构医疗服务”等违规问题，严肃追究责任人责任，纳入个人绩效考核，并在全院通报。2026年目标实现自查问题整改率100%，医保局抽查合格率提升至98%以上。

三、患者服务与体验：聚焦“便捷化”需求，构建“有温度”服务体系

2026年将以“患者少跑腿、报销更明白”为目标，从政策宣传、流程优化、特殊群体关怀三方面提升服务质量。

一是多渠道强化政策宣传。在门诊大厅、病房护士站设置“医保政策自助查询机”，集成医保目录、报销比例、备案流程等信息，支持扫码下载；通过医院微信公众号每月推送“医保热点问答”，重点解读“异地就医直接结算”“门诊共济账户使用”等患者关心的问题；在住院患者入院时发放