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2026年医院医保专员工作计划范文

2026年是深化医保支付方式改革的关键一年，也是医院医保管理向精细化、智能化转型的重要节点。作为医保专员，本年度工作将围绕“政策精准落地、流程高效规范、数据动态管控、服务提质增效”四大核心目标，以DRG/DIP支付方式改革为抓手，以信息化建设为支撑，全面提升医保管理质效，助力医院高质量发展。具体工作计划如下：

一、政策落实与培训体系完善

（一）动态跟踪政策，确保执行无偏差

建立“国家-省-市”三级医保政策同步机制，每日登录国家医保局官网、省医保平台及市医保经办机构官方渠道，重点关注支付方式调整、药品目录更新、医疗服务项目价格变动、异地就医结算规则优化等核心政策。每月5日前整理上月政策要点，形成《医保政策动态简报》，经医保科负责人审核后，通过医院OA系统推送至院领导、临床科室主任、护士长及相关职能部门。针对涉及诊疗行为调整的关键政策（如2026年拟扩大的DRG分组覆盖病种、新增的日间手术医保支付范围），同步编制《政策影响分析报告》，明确对科室收入、成本、病例组合指数（CMI值）的潜在影响，为临床决策提供数据支撑。

（二）分层分类培训，强化全员认知

制定《2026年度医保培训计划》，采用“集中培训+科室专项辅导+线上微课堂”相结合的模式，确保培训覆盖率100%、考核通过率98%以上。

1.集中培训：每季度首月组织全院性培训，重点解读最新医保政策、DRG/DIP分组规则、医保违规案例（选取省内近年典型案例，隐去具体机构信息）。上半年重点培训《2026版医保药品目录》新增药品的限定支付条件、门诊慢特病资格认定新标准；下半年聚焦DRG清算规则调整（如高倍率病例界定标准从3倍调整为2.8倍）、医保智能审核规则升级（新增10项药品超量使用预警指标）。

2.科室专项辅导：针对外科、内科、急诊科等不同科室的诊疗特点，联合临床药学部、医务科开展“一对一”辅导。例如，针对骨科DRG入组率低的问题，重点培训手术方式编码规范（如关节置换术需区分单侧/双侧）、合并症与并发症（CC）/严重合并症与并发症（MCC）的准确填写；针对呼吸内科，强化肺栓塞、呼吸衰竭等关键诊断的规范书写，避免因诊断遗漏导致低倍率病例。

3.线上微课堂：依托医院微信公众号“医保专栏”，每周推送1条政策解读短视频（时长3-5分钟），内容涵盖医保电子凭证激活流程、异地就医备案操作指南、门诊统筹报销规则等实用信息。每季度末通过问卷星开展线上测试，成绩低于80分的人员需参加补训。

二、医保流程全周期优化

（一）门诊医保流程提速

针对2025年患者满意度调查中“门诊结算等待时间长”的痛点，2026年重点优化“诊前-诊中-诊后”全流程：

1.诊前：在医院APP增设“医保资格预审核”功能，患者就诊前可上传慢特病证明、异地就医备案表等材料，系统自动校验资格有效性，避免临窗结算时因资格不符无法报销。

2.诊中：与信息科协作，优化医生工作站医保提醒功能。当医生开具超出医保支付范围的药品（如丙类药）或检查（如PET-CT非肿瘤适应症）时，系统自动弹出提示框，注明“非医保支付，需患者知情确认”，并关联电子知情同意书模板，医生确认后自动生成签字栏，减少患者往返退费次数。

3.诊后：推行“一站式”结算，在门诊各楼层增设自助结算机（2026年新增10台），并安排导诊员现场指导使用；针对老年患者，保留人工结算窗口，设置“老年人优先通道”，确保结算时间从平均8分钟缩短至5分钟以内。

（二）住院医保流程规范

以DRG/DIP支付为导向，重点规范入院、在院、出院三个环节：

1.入院环节：严格审核住院指征，联合医务科制定《常见疾病住院标准参考目录》（如肺炎需满足“血氧饱和度＜92%”或“需要静脉抗感染治疗”），在入院处设置医保审核岗，对不符合标准的患者（如仅需口服药治疗的上呼吸道感染），提示医生调整为门诊治疗，避免因“无指征住院”被医保拒付。

2.在院环节：建立“医保-临床-护理”三方联动机制，每周三参与外科、内科重点科室的联合查房，现场核查病历记录与检查、治疗、用药的匹配性。例如，对骨科髋关节置换术后患者，重点检查是否存在超疗程使用抗生素（医保限定≤7天）、未及时进行康复治疗（影响功能评分，进而影响DRG分组）等问题，发现异常当场反馈并记录整改台账。

3.出院环节：优化出院带药管理，根据《医保药品处方管理规范》，明确普通疾病带药不超过7天量，慢性病不超过30天量（特殊情况需注明理由）。在医生工作站嵌入带药量提醒模块，超量处方自动拦截并推送至医保科审核，避免因“超量带药”被智能审核系统标记。

三、数据监控与分析能力提升

（一）构建多维度数据监控体系

依托医院医保智能监控平台，设