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xx大学第一医院

个人健康状况申报表

根据国家有关法律法规和河北省《突发公共卫生事件应急预案》，请您填写以下内容。谢谢您的理解与配合！

一、基本信息

姓名： 性别：?男?女年龄： 岁

身份证号： 联系方式：

二、有以下情况请在“?”内打“√”。

发病前14天内有境外或国内有新冠肺炎病例报告地区旅行史或居住史。

发病前14天内怀疑接触过新型冠状病毒感染者。

发病前14天内曾接触过来自境外或国内有新冠肺炎病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者。

家庭、单位或周边人员14天内有多人出现相同症状。

以上暂无。

特殊说明 三、过去14天如有以下症状，请在“?”内打“√”。

发热（发烧） ?乏力?咳嗽 ¨咳痰

鼻塞流涕 ?胸闷?呼吸困难 ?腹泻（拉肚子）¨以上暂无

请如实填写以上情况并签字，谢谢配合!

考生签名： 年月日