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医疗健康诊疗合同协议

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构注册地址]

法定代表人/主要负责人：[填写姓名及职务]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（患者/就医人员）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

性别：[填写性别]

年龄：[填写年龄]

住址：[填写患者住址]

联系电话：[填写患者联系电话]

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方在甲方就诊接受医疗服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条就诊服务内容

1.1乙方因[填写主诉或简要病情描述]在甲方就诊，由甲方指派[填写主诊医生姓名及职称]医生作为乙方的主诊医生负责诊疗。

1.2甲方根据乙方病情，为乙方提供以下诊疗服务：

(1)诊断：包括但不限于病史询问、体格检查、病历书写等。

(2)检查：包括但不限于[填写具体检查项目，例如：血常规检查、尿常规检查、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、心电图检查等]。

(3)治疗：包括但不限于[填写具体治疗项目，例如：药物治疗、物理治疗、手术治疗等]。

(4)其他服务：根据乙方病情需要，甲方可能为乙方提供[填写其他可能的服务项目，例如：住院、输血、输氧等]服务。

1.3诊疗方案：甲方根据乙方病情，制定如下诊疗方案：

(1)[详细描述诊疗方案，包括治疗原则、治疗方法、用药方案、治疗周期等]。

(2)乙方同意遵守甲方制定的诊疗方案接受治疗，甲方也有义务根据乙方病情变化调整诊疗方案。

1.4用药情况：根据诊疗方案，乙方可能需要使用以下药品：

(1)[列出药品名称、规格、用法、用量等]。

(2)甲方有权根据病情变化调整用药方案，乙方应按医嘱用药。

第二条医疗费用及支付方式

2.1乙方在甲方就诊期间产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、手术费、药品费、住院费等，总计预计为人民币[填写预计费用金额]元（大写：[填写预计费用金额大写]）。

2.2费用明细如下：

(1)挂号费：人民币[填写金额]元。

(2)检查费：人民币[填写金额]元，包括[列出具体检查项目及费用]。

(3)治疗费：人民币[填写金额]元，包括[列出具体治疗项目及费用]。

(4)手术费：人民币[填写金额]元（如适用）。

(5)药品费：人民币[填写金额]元，包括[列出主要药品名称及费用]。

(6)住院费：人民币[填写金额]元（如适用）。

(7)其他费用：人民币[填写金额]元。

2.3支付方式：

(1)乙方应于[填写支付时间，例如：就诊时、住院时、治疗完成时]一次性或分次支付医疗费用。

(2)乙方可以选择以下支付方式：[填写支付方式，例如：现金、银行卡、医保卡等]。

2.4医保报销：

(1)乙方享受[填写医保类型，例如：基本医疗保险、大病医疗保险等]待遇。

(2)可报销项目包括[填写可报销项目范围]。

(3)报销比例为[填写报销比例]。

(4)报销流程按照[填写医保相关政策]执行。

(5)甲方应协助乙方办理医保报销手续。

第三条双方权利义务

3.1甲方的权利义务：

(1)有权按照诊疗方案为乙方提供医疗服务，并按照规定收取医疗费用。

(2)有义务按照医疗规范和操作规程为乙方提供安全、有效的医疗服务。

(3)有义务对乙方进行充分的告知和说明，包括病情告知、治疗方案告知、风险告知、费用告知等。

(4)有义务保护乙方隐私，未经乙方同意，不得泄露乙方的病情信息和个人信息。

(5)有义务为乙方提供必要的医疗救助，包括但不限于紧急处理、抢救等。

(6)有义务接受乙方的监督，并依法处理医疗纠纷。

3.2乙方的权利义务：

(1)有权获得符合标准的医疗服务，包括但不限于诊断、检查、治疗、护理等。

(2)有权了解自己的病情和治疗方案，包括病情诊断、治疗原理、治疗方法、预期效果、可能风险等。

(3)有权拒绝不合理的治疗或治疗方案，但应说明理由。

(4)有权要求医疗机构的保密，包括病情信息、个人信息、医疗费用等。

(5)有义务如实告知自己的病情和病史，包括已知的疾病、过敏史、用药史等。

(6)有义务配合医疗机构的检查和治疗，遵守医院规章制度。

(7)有义务按时支付医疗费用，按照约定方式支付。

第四条保密条款

4.1甲乙双方承诺对在履