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精神伤害赔偿协议书

甲方（受伤害方）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（加害方）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

甲方因乙方的[具体行为]遭受了精神上的伤害，双方为解决该精神伤害赔偿事宜，在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，达成如下协议。

一、精神伤害事实确认

1.伤害行为描述

乙方于[具体时间]实施了[具体行为]，该行为包括但不限于[详细列举行为表现]。例如，在[具体场景]下，乙方[具体动作、言语等]，给甲方的心理和精神造成了直接的冲击。

2.伤害后果说明

甲方因乙方的上述行为，出现了[具体精神伤害症状]，如失眠