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2026年坐骨神经痛康复治疗费用预付协议

合同编号：__________

第一章总则

第一条协议目的

本协议由甲方（患者）与乙方（医疗机构）本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方就坐骨神经痛康复治疗所需费用进行预付事宜，达成一致意见，以兹共同遵守。

第二条适用范围

本协议适用于甲方在乙方接受坐骨神经痛康复治疗期间，根据治疗计划及收费标准，预先支付相关医疗费用的行为。预付费用包括但不限于检查费、药费、治疗费、康复费等。

第三条法律依据

本协议的订立及履行，适用中华人民共和国《合同法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，并受中华人民共和国法律管辖和解释。

第二章协议主体

第四条甲方信息

甲方（患者）：姓名__________，性别__________，身份证号码__________，住址__________，联系电话__________。

甲方系因坐骨神经痛需接受康复治疗，自愿向乙方预付医疗费用。

第五条乙方信息

乙方（医疗机构）：名称__________，统一社会信用代码__________，地址__________，法定代表人__________，联系电话__________。

乙方系依法成立并取得相应执业资质的医疗机构，同意为甲方提供坐骨神经痛康复治疗服务。

第六条授权委托

甲方授权乙方在治疗过程中，根据医疗需要及收费标准，合理收取相关费用。甲方有权要求乙方提供费用明细及治疗方案，并有权对治疗过程进行监督。

第三章预付费用及支付方式

第七条费用构成

甲方预付的费用包括但不限于以下项目：

（一）检查费：包括但不限于X光检查、CT检查、MRI检查、肌电图检查等；

（二）药费：包括但不限于消炎药、止痛药、营养药等；

（三）治疗费：包括但不限于物理治疗、针灸治疗、推拿治疗等；

（四）康复费：包括但不限于康复训练、功能恢复训练等；

（五）其他费用：包括但不限于住院费、陪护费、交通费等。

第八条预付金额

甲方同意预付人民币__________元（大写：__________）作为治疗费用。具体费用明细详见本协议附件。

第九条支付方式

甲方应通过以下方式支付预付款项：

（一）银行转账：甲方将款项转入乙方指定银行账户，账户名称__________，开户行__________，账号__________；

（二）现金支付：甲方在治疗期间直接向乙方支付；

（三）其他方式：双方协商一致的其他支付方式。

第十条费用调整

如治疗过程中出现新的治疗项目或费用变动，乙方应提前告知甲方，并经甲方书面确认后方可执行。甲方有权要求乙方提供详细的费用说明及治疗方案。

第四章治疗计划及服务内容

第十一条治疗计划

乙方应根据甲方的具体情况，制定个性化的坐骨神经痛康复治疗计划，并经甲方书面确认。治疗计划包括但不限于检查项目、治疗方案、治疗周期等。

第十二条服务内容

乙方提供的服务内容包括但不限于以下项目：

（一）检查服务：按照治疗计划进行必要的检查，并出具检查报告；

（二）药物治疗：根据病情需要，开具处方并指导甲方用药；

（三）物理治疗：包括但不限于热疗、冷疗、电疗、磁疗等；

（四）康复训练：制定康复训练计划，并指导甲方进行康复训练；

（五）定期复查：定期对甲方进行复查，并根据复查结果调整治疗方案。

第十三条治疗周期

治疗周期根据甲方病情及治疗计划确定，一般为__________天。如治疗过程中出现特殊情况，双方可协商调整治疗周期。

第五章权利与义务

第十四条甲方的权利与义务

甲方的权利：

（一）有权要求乙方提供详细的费用说明及治疗方案；

（二）有权对治疗过程进行监督，并要求乙方提供必要的医疗文件；

（三）有权在治疗过程中提出合理的治疗建议。

甲方的义务：

（一）如实告知乙方自己的病情及病史；

（二）按照乙方制定的治疗方案进行治疗；

（三）按时支付预付款项及后续治疗费用；

（四）遵守乙方的医院规章制度，配合治疗及管理。

第十五条乙方的权利与义务

乙方的权利：

（一）有权按照医疗规范及收费标准收取相关费用；

（二）有权要求甲方提供必要的治疗信息及配合治疗；

（三）有权在治疗过程中根据病情变化调整治疗方案。

乙方的义务：

（一）按照医疗规范及收费标准提供医疗服务；

（二）为甲方提供优质的医疗服务，并确保医疗安全；

（三）及时告知甲方治疗进展及费用变动；

（四）保护甲方的隐私及个人信息，未经甲方同意不得泄露。

第六章违约责任

第十六条甲方的违约责任

甲方未按时支付预付款项的，每逾期一日，应向乙方支付逾期金额的__________%作为违约金。逾期超过__________日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担相应的违约责任。

第十七条乙方的违约责任

乙方未按照治疗计划提供服务，或提供的服务不符合医疗标准的，应向甲方退还相应的费