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2026年医院医保管理工作计划

2026年医院医保管理工作将紧密围绕“规范诊疗行为、提升基金使用效率、优化患者服务体验”核心目标，以国家及省市医保政策为导向，以DRG/DIP支付方式改革为抓手，以信息化建设为支撑，全面构建“政策落实精准化、费用管控精细化、服务流程便捷化、内部管理规范化”的医保管理体系，切实保障医保基金安全，提升医保服务质量。具体工作计划如下：

一、强化政策落实与全员培训，确保诊疗行为合规性

2026年将把医保政策落地作为首要任务，针对国家医保局可能出台的新版《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《医保药品目录动态调整机制》及省市医保部门关于支付方式改革、异地结算优化等政策，建立“分层培训、动态跟踪、闭环管理”的政策落实机制。

一是开展全员分层培训。针对临床科室、医技科室、医保科、财务科等不同岗位，制定差异化培训方案：临床科室重点培训医保药品/耗材使用规范、DRG/DIP入组规则及除外病例管理；医技科室聚焦检查检验项目医保限定支付条件；医保科强化基金监管政策、智能审核规则及违规案例分析；财务科侧重医保结算清单填写规范与费用对账流程。全年计划开展集中培训12场（每月1场），其中邀请省市医保专家授课4场，内部骨干分享8场；针对新入职员工、转岗人员实施“岗前+岗中”双培训，确保政策知晓率100%。

二是建立政策动态跟踪机制。由医保科牵头成立“政策解读小组”，指定2名专职人员每日跟踪国家、省、市医保部门官方网站及政务平台政策更新，每周整理《医保政策动态简报》，每月组织临床、药学、信息等多部门参与的“政策落地研讨会”，重点解决政策执行中的模糊点（如“双通道”药品使用范围、中医特色诊疗项目医保支付标准），同步修订医院《医保管理手册》，确保内部制度与外部政策同步率100%。

三是加强合规性自查自纠。每季度开展全院医保专项检查，覆盖门诊处方、住院病历、检查检验单、费用清单“四单联动”核查，重点排查“分解住院”“挂床住院”“超量开药”“低标准入院”等违规行为。针对检查中发现的问题，建立“问题-责任-整改-复核”闭环台账，对重复出现的问题科室，由分管院长约谈科主任，并与科室绩效考核、评优评先挂钩，力争全年医保违规案例同比下降30%。

二、深化医保费用精细化管控，提升基金使用效率

以DRG/DIP支付方式改革为核心，建立“事前预警、事中监控、事后分析”全流程费用管控体系，目标将住院次均费用增长率控制在3%以内（低于全省平均水平1个百分点），药占比稳定在28%以下，耗占比压降至18%以内，医保基金结算合规率提升至98%以上。

一是强化DRG/DIP分组管理。联合临床、统计、信息部门组建“DRG/DIP管理专班”，每月抽取50份典型病例进行入组模拟，对比实际分组与理论分组差异，分析偏差原因（如诊断编码不准确、手术操作漏填），针对性开展编码员与临床医生联合培训，确保主要诊断选择正确率提升至95%，手术操作编码完整率达98%。针对高倍率、低倍率病例，建立“一科一策”分析机制，对连续3个月出现高倍率病例的科室，组织临床专家、医保专家共同研讨诊疗方案，优化成本结构；对低倍率病例占比超15%的科室，重点核查是否存在过度控费导致诊疗不足问题。

二是推进智能审核系统应用。升级医院医保智能审核平台，嵌入国家医保局最新版《医疗保障基金智能审核规则库》，设置药品用量超限、检查检验项目重复、高值耗材无对应手术记录等120条审核规则，实现费用发生时“即时拦截、即时提醒”。针对门诊慢特病患者，系统自动关联既往就诊记录，对30天内重复开具同类药品、单次处方量超3个月用量等行为进行预警，由医保审核员当日跟进核查，确保门诊慢特病费用合理性提升至97%。

三是加强重点领域费用监控。聚焦肿瘤、心脑血管、骨科等医保费用占比高（合计占比超40%）的科室，制定“科室-病种-医生”三级费用监控清单。对单病种次均费用超过医院均值20%的病例，要求主管医生提交《费用合理性说明》，由科室质控小组、医保科联合审核；对连续3个月个人次均费用排名前10%的医生，开展“一对一”约谈，分析是否存在过度检查、开大处方等问题。同时，建立“医保费用与医疗质量双考核”机制，将CMI值（病例组合指数）、低风险组死亡率等质量指标与费用指标挂钩，避免因控费影响医疗质量。

三、优化医保服务流程，提升患者满意度

以“患者少跑腿、结算更便捷”为目标，2026年将重点推进医保服务“标准化、智能化、个性化”建设，力争门诊医保结算平均等待时间缩短至5分钟以内，住院患者医保政策知晓率提升至95%，医保服务投诉量同比下降25%。

一是推进医保服务标准化建设。在门诊大厅、住院病房设置“医保服务专区”，统一标识、统一流程、统一话术，提供医保咨询、报销预审、异地备案等“一站式”服务。制定《医保服