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神经外科护理案例分析报告

引言

神经外科患者病情复杂多变，病情危重，护理工作极具挑战性。其中，重型颅脑损伤患者因脑组织受损严重，常伴有意识障碍、颅内压增高、呼吸功能紊乱及多种潜在并发症，对护理的专业性、细致性和预见性要求极高。本文通过对一例重型颅脑损伤患者的护理过程进行回顾与分析，总结护理要点与经验教训，旨在为临床类似病例的护理提供参考，以期进一步提升神经外科重症护理质量，改善患者预后。

病例介绍

患者基本情况：患者男性，中年，因“车祸致头部外伤后意识不清”急诊入院。入院时，患者处于嗜睡状态，呼唤可睁眼，言语含糊不清，对答不切题，刺痛肢体可定位。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：左侧额颞顶叶脑挫裂伤，左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，中线结构向右侧偏移约0.5cm。

诊疗经过：入院后，立即予心电监护、吸氧，建立静脉通路，快速静脉滴注甘露醇降低颅内压，并完善术前准备。因患者病情进展，意识逐渐加深至浅昏迷，GCS评分降至9分，复查CT示血肿量增加，中线偏移加大，急诊在全麻下行“左侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后返回神经外科重症监护病房（NICU），予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、止血、抗感染、营养支持、维持内环境稳定等综合治疗。

护理评估

生理评估

1.意识状态：入院时嗜睡，GCS评分E3V3M5=11分；术前浅昏迷，GCS评分E2V2M5=9分；术后持续昏迷，GCS评分E1VTM3=4分（气管插管状态），需密切监测意识变化。

2.瞳孔变化：入院时双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。术后需每小时观察瞳孔大小、形态、对光反射，警惕脑疝发生。

3.生命体征：入院时T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP145/85mmHg。术后转入NICU，呼吸机辅助呼吸，监测有创动脉血压、中心静脉压，警惕颅内高压及脑灌注压异常。

4.神经系统体征：右侧肢体肌力约3级，左侧肢体肌力约4级。术后需密切观察肢体活动、肌张力、病理征等变化。

5.其他：呼吸浅快，听诊双肺呼吸音粗。留置尿管通畅，尿色深黄。

心理社会评估

患者家属因突发意外，表现出明显的焦虑、恐惧和无助感，对患者病情预后极为担忧，对治疗和护理措施存在诸多疑问。

护理诊断

基于上述评估，该患者主要存在以下护理诊断：

1.急性意识障碍：与脑组织损伤、颅内压增高有关。

2.清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、气管插管有关。

3.颅内压增高的风险：与脑挫裂伤、脑水肿、术后脑组织反应有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、不能经口进食、高代谢状态有关。

5.潜在并发症：颅内感染、肺部感染、尿路感染、压疮、深静脉血栓形成、癫痫发作。

6.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后未卜有关。

护理计划与实施

一、病情观察与颅内压监测护理

严密观察患者意识状态是判断病情变化的重要指标，每小时采用GCS评分进行评估并记录。密切监测瞳孔大小、形态、对光反射，每30分钟至1小时观察一次，若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，伴意识障碍加深，提示可能发生脑疝，立即报告医生。持续监测生命体征，特别是血压、脉搏、呼吸的变化，警惕颅内压增高“两慢一高”（血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢）的典型表现。遵医嘱应用脱水剂（如甘露醇、甘油果糖），严格掌握用药时间、剂量和速度，观察脱水效果及肾功能变化，记录24小时出入量，维持水电解质平衡。

二、呼吸道管理与肺部感染预防

保持呼吸道通畅是重型颅脑损伤患者护理的关键。患者术后带气管插管返回NICU，妥善固定插管，标记插管深度，防止脱出或过深。加强气道湿化，使用呼吸机湿化器，保持湿化温度在32-37℃。按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前给予高浓度氧气吸入，吸痰时间不超过15秒，避免吸痰过程中引起颅内压骤然升高。每2小时翻身、叩背一次，促进痰液排出。听诊双肺呼吸音，观察痰液的颜色、性质和量，必要时留取痰标本进行培养及药敏试验。遵医嘱合理使用抗生素，预防肺部感染。待患者意识逐渐恢复，自主呼吸平稳，符合拔管指征时，配合医生逐步脱机、拔管，并做好拔管后的呼吸道护理。

三、营养支持护理

患者意识障碍，无法经口进食，早期营养支持对促进脑组织修复、提高机体抵抗力至关重要。术后48小时内，在血流动力学稳定的前提下，遵医嘱开始肠内营养支持，通过鼻胃管或鼻肠管给予营养液。初始速度宜慢，根据患者耐受情况（如有无腹胀、腹泻、反流、误吸）逐渐调整输注速度和量。定时监测胃残余量，若残余量过多，暂停输注或减慢速度，防止反流误吸。观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，及时调整营养液的种类和输注方式。同时，监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果，必要时联合肠外营养，确保患者营养需求得到满足。

四、并发症的