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近视手术分期合同（全飞秒2025）

甲方（医疗机构）：_________（全称）

法定代表人/负责人：_________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：_________

地址：_________

联系电话：_________

乙方（患者）：_________（姓名）

身份证号码：_________

地址：_________

联系电话：_________

鉴于乙方希望通过分期付款方式接受甲方提供的全飞秒激光近视矫正手术服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与标准

1.1甲方同意为乙方提供全飞秒激光近视矫正手术服务（以下简称“手术”）。

1.2手术服务具体内容包括但不限于：

(1)术前进行全面的眼部检查，包括但不限于裸眼视力、矫正视力、屈光度（球镜、柱镜）、眼压、角膜地形图、角膜厚度、眼底检查、眼前节分析等必要检查项目；

(2)使用符合国家标准的一次性飞秒激光片和微透镜取出器等耗材执行手术；

(3)实施全飞秒激光近视矫正手术操作；

(4)术后提供至少三次的免费复查服务，分别于术后第一天、术后一周及术后一个月内完成；

(5)按约定数量免费提供术后恢复所需的常规用药；

(6)提供必要的术后指导和咨询服务。

1.3甲方保证提供的服务符合国家卫生行政部门制定的医疗技术规范和标准，手术由具备全飞秒激光手术资质的医师主刀。

第二条费用与支付

2.1本合同项下的手术服务总费用为人民币_________元（大写：_________元整），该费用包含本合同第一条所述的全部服务内容费用，具体构成为：术前检查费_________元，手术费_________元，耗材费_________元，术后复查费_________元，术后药品费_________元，其他费用_________元。

2.2甲乙双方约定采用分期付款方式支付上述总费用。具体分期方案如下：

(1)首期付款：乙方应于本合同签订之日起____日内支付总费用的____%，即人民币_________元；

(2)第二期付款：乙方应于手术当日或术前____日内支付总费用的____%，即人民币_________元；

(3)第三期付款：乙方应于术后____日内支付剩余的总费用的____%，即人民币_________元。

2.3每期付款应由乙方在约定的付款节点前，通过银行转账方式支付至甲方指定的以下账户：

开户名称：_________

开户银行：_________

银行账号：_________

2.4乙方应按本合同约定按时足额支付款项。若乙方未按约定支付任何一期款项，则视为乙方违约，甲方有权单方面解除本合同，并要求乙方立即支付全部未付的款项及按照未付金额每日____%计算的违约金。甲方已为乙方提供的服务所产生的费用应由乙方承担。

第三条术前告知与风险承担

3.1甲方应在本合同签订前，向乙方充分告知全飞秒激光近视矫正手术的相关信息，包括但不限于手术原理、适应症、禁忌症、手术流程、预期效果、可能出现的并发症及风险（如干眼症、眩光或光晕、感染、角膜瓣相关并发症、欠矫或过矫、视力回退、白内障、青光眼等）、术后注意事项、复查安排等。甲方应确保乙方已理解上述告知内容。

3.2乙方在签署本合同及《知情同意书》（若有）前，已仔细阅读并完全理解甲方提供的所有告知内容，并自愿同意接受全飞秒激光近视矫正手术。

3.3乙方确认，已向甲方如实告知个人的既往病史、过敏史及正在使用的药物情况，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

3.4乙方应严格遵守甲方的术前术后注意事项，如有特殊情况（如感染、自身健康状况显著变化等），应及时告知甲方。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)按照本合同约定及医疗规范为乙方提供手术服务；

(2)保证手术医师具备相应资质，使用合法合规的设备与耗材；

(3)按时完成约定的术前检查和术后复查；

(4)对乙方个人信息及医疗信息承担保密义务；

(5)在乙方违反合同约定时，有权依据本合同约定追究其违约责任。

4.2乙方的权利与义务：

(1)有权要求甲方按照本合同约定提供优质的手术服务；

(2)按时足额支付本合同约定的各项费用；

(3)配合甲方完成术前检查、术前准备及术后复查；

(4)遵守甲方制定的术前术后注意事项，合理用药，保护眼睛；

(5)对甲方提供的医疗服务有疑问时，有权要求解释；

(6)对自身健康信息及在合同履行中知悉的甲方信息