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内科护理病历书写规范与实务

第一部分第一章:病历书写的重要性与基本要求

病历书写定义与意义病历的定义病历是医疗活动全过程的文字、符号、图表、影像等资料的总和,是医护人员对患者疾病诊疗过程的系统记录。书写基本原则书写需客观、真实、准确、及时、完整,确保病历资料的完整性和可追溯性,为临床诊疗提供可靠依据。规范书写意义

书写工具与语言规范书写工具要求住院病历必须使用蓝黑墨水或碳素墨水书写门急诊病历可使用蓝黑色或黑色圆珠笔确保字迹清晰可辨,便于长期保存电子病历系统需符合相关技术规范语言文字规范统一采用中文和医学术语进行书写必要时可使用通用的外文缩写避免使用不规范的简化字或符号

书写规范细节01字迹与格式字迹工整清晰,语句通顺流畅,标点符号使用正确,格式规范统一。02错误修改方法发现错字用双线划掉后在旁边改正,严禁涂改、覆盖或使用涂改液。03签名与审核书写完成后须签署全名,实习医护人员书写的病历必须经上级医师审核签名。时间记录

严谨的病历书写态度医护人员认真书写病历的场景体现了对患者负责的职业精神。每一份病历都承载着患者的健康信息,需要以严谨、细致、负责的态度对待,确保记录的准确性和完整性。

第二部分第二章:门(急)诊病历书写要求门急诊病历是患者就诊的第一手资料,书写要求简明扼要,重点突出。门诊病历侧重于疾病的初步诊断和治疗方案,急诊病历则强调时效性和抢救措施的详细记录。

门诊病历首页内容患者基本信息姓名、性别、年龄工作单位或家庭住址联系电话身份证号码过敏史记录药物过敏史(必填项目)食物过敏史其他过敏原过敏反应具体表现门诊号与就诊信息门诊就诊号码就诊科室就诊日期医保类型

初诊与复诊病历记录要点初诊病历包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及治疗意见,医师需签全名。复诊病历记录病史更新情况、相关体格检查、新的辅助检查结果、诊断调整及治疗方案变更,关注疗效评估。重要提示:初诊病历应详尽完整,为后续诊疗提供全面信息;复诊病历应有连贯性,体现疾病演变和治疗效果。

急诊病历特别要求时间精确性急诊就诊时间必须精确到分钟,记录患者到达急诊科的准确时间、首次接诊时间、抢救开始时间等关键节点。抢救记录要求抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成,详细记录抢救过程、用药情况、患者反应及抢救效果。留观观察记录留观患者需每2-4小时记录一次生命体征和病情变化,及时记录护理措施和治疗效果,确保观察记录的连续性。

第三部分第三章:住院病历书写规范住院病历是患者住院期间诊疗活动的完整记录,内容详实、结构完整,是医疗质量管理和临床科研的重要资料,必须严格按照规范要求书写。

住院病历组成住院病历首页包含患者基本信息、诊断、手术、费用等综合信息。住院志详细记录入院记录、病程记录、会诊记录等。体温单记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。医嘱单记录医师开具的各项医嘱及执行情况。护理记录详细记录护理观察、措施及效果评价。出院记录总结住院诊疗过程及出院后注意事项。

入院记录书写内容详解患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、工作单位、联系人等基本信息,为诊疗提供背景资料。主诉用简洁语言描述促使患者就诊的主要症状及持续时间,通常不超过20字,准确反映患者最突出的健康问题。现病史按时间顺序详细描述疾病发生、发展、演变过程及历次诊疗经过,包括症状特点、伴随症状、治疗经过及效果。

既往史与个人史1既往疾病史详细记录患者既往患过的疾病,包括诊断时间、治疗经过、是否治愈等情况,为当前疾病诊断提供参考。2传染病史询问并记录患者有无肝炎、结核、疟疾等传染病史,注意传染病的传播途径和防护措施。3手术外伤史记录手术名称、时间、医院及麻醉方式,外伤的时间、部位、程度及治疗情况。4药物过敏史详细询问并记录药物过敏史,包括过敏药物名称、过敏反应表现、发生时间及处理情况。5个人史与家族史包括婚育史、月经史、生活习惯、职业暴露等个人史,以及家族遗传病史、传染病接触史等。

体格检查规范体格检查应按照系统顺序进行全面检查并详细记录,为疾病诊断提供客观依据。生命体征体温、脉搏、呼吸、血压,必要时测量血氧饱和度。一般情况发育、营养、体位、面容、表情、意识状态、合作程度。皮肤黏膜颜色、弹性、湿度、皮疹、出血点、黄染、水肿情况。淋巴结全身浅表淋巴结大小、数目、质地、活动度、压痛情况。头颈部头颅、眼耳口鼻、颈部、甲状腺检查。胸腹部胸廓、肺部、心脏、腹部各系统详细检查。神经系统意识、感觉、运动、反射、脑膜刺激征检查。专科情况根据疾病特点进行重点专科检查并详细记录。

住院病历书写示范规范的住院病历表格与流程图展示了标准化的书写格式和逻辑结构,帮助医护人员掌握正确的书写方法,确保病历记录的完整性和规范性,提升医疗文书质量。

第四部分第四章:护理病历书写要求护理病历是护理