科患者跌倒事件RCA分析(word电子版共4页).docx

XX科患者跌倒事件RCA分析

一、RCA前准备

1、小组成员：护士长、张一、李二、王五、赵六……

2、问题定义：2024年4月20日8:30，患者自行下床时滑落床边，未见明显损伤，尿管与其引流管分离。

3、资料收集：

（1）访谈目击者：护士XX、护士XX、患者XX、家属XX、清洁工XX、保安XX……

（2）查阅书面资料：病历、不良事件报告单、护理记录单、跌倒评估记录、安全告知书……

（3）现场查看物证：跌倒警示牌、床栏、轮椅、拐杖、卫生间…..

4、基本情况：

患者，女，84岁，因患AECOPD于2024年4月18日收入我科治疗，神志清楚，对答切题。院外带入颈静脉置管和尿管，医嘱一级护理，