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卫生院内部效能效能管理制度

第一章总则

1.1制度定位

卫生院内部效能管理制度是围绕“质量、安全、效率、满意”四维目标，对诊疗、公卫、行政、后勤、财务、信息六大业务链条进行闭环管理的内部法规。其效力高于一般通知、方案，低于国家法律法规，凡与上级政策冲突的条款，以上级政策为准，其余情形以本制度为最终解释依据。

1.2适用范围

本制度覆盖卫生院编内、编外、劳务派遣、进修、实习、规培、志愿者、外包服务人员，以及在本院区域内开展工作的第三方机构人员。

1.3效能定义

效能＝（质量指数×40%＋安全指数×30%＋效率指数×20%＋满意指数×10%）－风险扣减分。指数采用百分制，风险扣减分按事件等级直接核减。

1.4管理原则

（1）数据说话：全部指标以信息系统原始数据为准，人工补录须双人复核；

（2）过程留痕：谁录入、谁审核、谁负责，记录保存≥15年；

（3）PDCA循环：计划－执行－检查－改进每季度滚动一次；

（4）奖惩同步：当月奖励、次月兑现，季度追责、年度清零；

（5）持续改进：年度指标值只许抬升、不许降低，降幅超过5%即触发专项审计。

第二章组织与职责

2.1效能管理委员会

由院长任主任，分管医疗、公卫、信息、财务、后勤副院长任副主任，医务科、护理部、院感科、公共卫生科、财务科、信息科、总务科、绩效办、纪检员、职工代表为委员。每月第一周周三下午固定召开例会，遇节假日不顺延。

2.2绩效办（挂靠财务科）

负责指标库维护、数据抓取、分数核算、结果公示、奖金测算、申诉受理。

2.3数据审计组

由纪检员牵头，信息科提供技术支撑，每月随机抽取10%病历、5%公卫档案、20%后勤单据进行穿透式审计，发现造假即扣减当月全院效能总分5分，并启动个人追责。

2.4科室效能专员

每个业务科室设1名效能专员，享受每月300元岗位津贴，要求具备中级以上职称或信息系统操作证书，负责科内指标分解、培训、提醒、整改、反馈。

2.5职工代表

由工会按10%比例推选，任期2年，对制度修订、指标权重、奖金分配拥有表决权。

第三章指标体系

3.1指标分层

一级指标4项：质量、安全、效率、满意；

二级指标18项：如“抗菌药物使用强度”“跌倒发生率”“门诊人均耗时”“患者满意度”；

三级指标52项：全部对应到信息系统字段，做到“鼠标一点、分数即出”。

3.2目标值设定

采用“历史数据＋标杆对比＋政策要求”三维法：

（1）历史数据：取前三年同期均值；

（2）标杆对比：选取省内同级同类卫生院前20%分位值；

（3）政策要求：直接引用国家卫健委、医保局最新发布限值。

最终目标值＝max（历史均值，标杆值，政策值）×1.02，确保“跳一跳够得着”。

3.3权重动态调节

每年1月由管理委员会无记名投票，依据当年重点工作调整权重，变动幅度≤5%，并提前1个月公示。

3.4负面清单

对“虚假住院、分解手术、超说明书用药、泄露隐私、数据篡改”实行一票否决，当月效能分归零，并移交纪检。

第四章数据采集与质控

4.1采集方式

（1）诊疗数据：由HIS、LIS、PACS、EMR、手麻、病理系统自动推送；

（2）公卫数据：由基本公卫系统、疫苗系统、慢病管理系统实时回传；

（3）行政后勤数据：OA流程、耗材SPD、财务NCC、资产RFID接口抓取；

（4）满意度数据：门诊扫码、住院二维码、出院短信、AI语音随访四条通道。

4.2质控规则

（1）逻辑校验：年龄＞120岁、男性患子宫肌瘤等180条规则自动拦截；

（2）时限校验：住院病历3天未归档、公卫随访7天未录入亮黄灯，15天未处理亮红灯；

（3）双盲复核：高值耗材、血袋、化疗药必须扫码双人核对，否则系统拒绝计费；

（4）异常阈值：当日药占比＞45%、耗材占比＞25%、检查阳性率＜60%自动推送预警短信给科主任和绩效办。

4.3数据修正

确因系统故障导致错误，由科室效能专员在24小时内发起“数据修正流程”，附系统截图、故障工单、佐证材料，经信息科、绩效办、纪检员三级审批后于次月统一修正，逾期不予受理。

第五章绩效核算与奖金池

5.1奖金池来源

（1）卫生院当月业务收入的15%作为“效能奖金池”；

（2）医保结余留用资金中的30%注入奖金池；

（3）财政基本公卫补助中的5%提取；

（4）年度财政考核优秀奖励一次性划入。

5.2核算单元

采用“科室－诊疗组－个人”三级核算。科室奖金池＝全院奖金池×科室效能分/总分；诊疗组再按CMI、RW、操作难度点值二次分配；个人按岗位系数、出勤天数、质量扣分、科研教学加分最终确定。

5.3分配公式

个人绩效＝（诊疗组可分配额×个人点数/诊疗组总点数）×（1－质量扣分率）×（1＋科研教学加分率）×出勤率。

5.4封顶与保底

个人月绩效封顶不超过科室平均值的300%，保底