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胆囊结石伴急性胆囊炎的护理查房

一、病例资料

患者，女，46岁，因“右上腹剧痛12h伴发热、呕吐”急诊入院。既往有胆囊结石病史5年，未规律随访。入院查体：T38.9℃，P112次/分，R24次/分，BP136/88mmHg；痛苦面容，皮肤巩膜轻度黄染；右上腹压痛（+），反跳痛（+），Murphy征阳性；肠鸣音2次/分。实验室：WBC16.8×10?/L，NE%87%，CRP185mg/L，ALT128U/L，TBil42μmol/L，ALP210U/L。彩超：胆囊11.2cm×4.8cm，壁厚0.6cm，颈部1.8cm结石嵌顿，周围渗出，胆总管0.7cm。入院诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎（TokyoGuidelines2018，GradeII）。入院后予禁食、胃肠减压、抗感染、解痉镇痛、补液及纠正电解质紊乱，第2天行腹腔镜胆囊切除术（LC），术后带腹腔引流管1根、尿管1根。术后第1天体温37.4℃，WBC9.6×10?/L，转回普通病房。

二、护理评估

1.健康感知-健康管理型态：患者对“胆囊结石可无症状”认知不足，发病前3天连续进食油腻火锅，缺乏定期复查意识。

2.营养-代谢型态：BMI28.4kg/m2，近1周因疼痛进食量下降60%，入院前12h呕吐5次，胃液1200ml，血钾3.1mmol/L。

3.排泄型态：入院前24h无排便，术后第1天未排气，腹腔引流220ml淡血性液，尿管1400ml淡黄色尿。

4.活动-运动型态：术前因疼痛卧床，术后第1天床上翻身困难，VAS6分。

5.睡眠-休息型态：入院前3晚因疼痛睡眠＜4h/晚，术后使用镇痛泵，夜间可连续睡眠5h。

6.认知-感知型态：对LC手术方式、术后胆漏风险理解模糊，反复询问“是否会把胆切破”。

7.自我感知-自我概念型态：担心“没胆以后不能吃肉”，出现焦虑面容，SAS评分54分。

8.角色-关系型态：个体经营者，担心住院影响门店收入，电话联络频繁。

9.性-生殖型态：月经规律，否认妊娠。

10.应对-应激耐受型态：面对突发疼痛曾自服“止痛片”无效，来院时情绪激动。

11.价值-信念型态：无宗教信仰，希望“快点好、不留疤”。

三、护理问题与目标

（一）急性疼痛与胆囊壁炎症、手术创伤有关

目标：24h内VAS≤3分；48h内平静休息无疼痛面容。

（二）体温过高与感染性炎症反应有关

目标：72h内体温≤37.5℃，WBC降至＜10×10?/L。

（三）营养失衡：低于机体需要量与禁食、呕吐、术后胃肠功能障碍有关

目标：术后第3天总能量摄入达20kcal/kg·d，白蛋白≥35g/L。

（四）潜在并发症：胆漏、出血、肺部感染、下肢深静脉血栓

目标：住院期间并发症0例，早期识别并处理。

（五）焦虑与突发疾病、手术恐惧、知识缺乏有关

目标：术前SAS下降≥10分，能复述手术及康复要点3条以上。

（六）知识缺乏：缺乏胆囊切除术后饮食、活动及随访知识

目标：出院前能正确复述低脂饮食原则、活动分级及复诊时间。

四、护理措施

（一）急性疼痛

1.术前：

①绝对卧床，屈膝半卧位，减轻腹壁张力；

②每4h评估VAS，疼痛≥4分立即通知医生，按医嘱给予双氯芬酸钠75mg肌注或地佐辛5mg静推，观察30min记录效果；

③胃肠减压保持通畅，记录胃液量、色、质，减少胃内容物反流刺激Oddi括约肌痉挛；

④指导深呼吸-缩唇呼吸法，每次5min，每2h一次，降低疼痛-焦虑循环。

2.术后：

①返回病房后立即评估切口痛、肩痛、CO?气腹痛，采用多模式镇痛：PCIA（舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼10mg）联合对乙酰氨基酚1gQ8h；

②每2h协助轴线翻身，避免腹部用力；

③使用40℃热敷肩背部，20min/次，2次/日，缓解膈肌牵拉痛；

④术后6h指导床上足泵运动，促进腹腔残余CO?吸收，减轻胀痛。

（二）体温过高

1.动态监测：术前每2h测体温，术后前12h每4h，体温≥38.5℃加测一次；绘制热型曲线。

2.物理降温：T≥38.5℃给予温水擦浴（避开切口及引流口），30min复测；若无效按医嘱给予赖氨匹林0.9g静推。

3.抗感染管理：术前30min予头孢哌酮舒巴坦2g静滴，术后继续Q12h；用药前留取血培养，观察药物不良反应；第3天复查CRP，若＞100mg/L及时报告调整方案。

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