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牙科种植服务合同2025年延期服务协议

甲方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

鉴于甲方因牙齿缺失需要接受种植牙服务，双方于[原合同签订日期]签订了《牙科种植服务合同》（合同编号：[原合同编号]），约定了种植牙的相关服务内容。原合同约定服务期限至2025年[原合同终止日期]结束。现甲乙双方经友好协商，就原合同项下服务的延期事宜，达成如下协议：

第一条延期服务依据

本协议是基于甲乙双方于[原合同签订日期]签订的《牙科种植服务合同》（合同编号：[原合同编号]）（以下简称“原合同”）订立的补充协议。原合同内容构成本协议的一部分，除非本协议另有明确约定，原合同条款仍然有效。

第二条延期服务范围

1.本协议延期服务的对象为原合同项下的[具体种植牙项目描述，例如：右侧下颌第一前磨牙及第二前磨牙种植修复项目]。

2.延期服务内容包括但不限于：

(1)原合同约定的种植体植入手术；

(2)延期期间必要的检查、方案调整；

(3)[列出原合同未包含但在延期中需要进行的额外服务，例如：骨粉植入、骨膜应用、基台连接、牙冠制作与佩戴等]；

(4)其他双方协商一致纳入延期的相关服务。

第三条延期服务期限

1.本协议约定的延期服务期限自[原合同终止日期]起至[延期终止日期]止。

2.延期服务的总时长为[具体天数或月数]。

第四条服务费用及支付

1.延期服务费用总额为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.费用明细构成：

(1)种植手术费（延期部分）：人民币[具体金额]元；

(2)材料费（延期部分，列明主要材料名称、品牌、数量等）：人民币[具体金额]元；

(3)[列出其他费用项目及金额，例如：检查费、麻醉费、牙冠费等]：人民币[具体金额]元。

3.甲方应按以下方式向乙方支付服务费用：

(1)预付款：本协议签订后[具体天数]日内，甲方向乙方支付延期服务总费用的[百分比]%，即人民币[具体金额]元；

(2)余款支付：延期服务完成[具体条件，例如：最后一个项目完成/所有项目完成]后[具体天数]日内，甲方向乙方支付剩余款项，即人民币[具体金额]元。

4.支付方式：甲方可通过银行转账、现金等方式支付上述费用。乙方收款账户信息如下：

账户名称：[乙方账户名称]

开户银行：[乙方开户银行]

银行账号：[乙方银行账号]

5.如甲方未按本协议约定支付费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[千分之几或百分比]向乙方支付违约金。逾期超过[具体天数]日，乙方有权暂停或终止延期服务，并保留追究甲方违约责任的权利。

第五条双方权利与义务

1.乙方权利与义务：

(1)乙方应按照本协议第二条约定的服务内容，在约定期限内为甲方提供种植牙服务，确保服务符合医疗质量标准。

(2)乙方应确保参与延期的医务人员具备相应资质。

(3)乙方有权按照本协议第四条约定的费用标准收取服务费用。

(4)乙方应向甲方提供必要的医疗告知和指导，并妥善保管甲方的医疗记录。

2.甲方权利与义务：

(1)甲方有权要求乙方按照本协议约定提供服务。

(2)甲方应积极配合乙方的检查、诊断和治疗，遵守乙方的医疗建议和作息安排。

(3)甲方应向乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息，特别是既往病史、过敏史、正在服用的药物等，如有隐瞒或提供虚假信息，导致不良后果的，甲方应承担相应责任。

(4)甲方应按照本协议第四条约定的时间和方式足额支付服务费用。

(5)甲方应按照乙方指导进行术后护理，如有特殊情况应及时与乙方联系。

第六条医疗风险告知与承担

1.乙方已向甲方充分告知种植牙手术的一般风险，包括但不限于：感染、出血、神经损伤、种植体失败、牙槽骨吸收异常、上颌窦并发症、术后反应（如肿胀、疼痛）、修复体问题（如牙冠脱落、染色）等。

2.甲方确认已了解并理解上述风险，同意承担相应的医疗风险。

3.因甲方自身健康状况变化（如患有未控制的糖尿病、严重心脏病、凝血功能障碍等）、不良生活习惯（如严重吸烟、酗酒）、未遵医嘱、意外事故等非乙方原因导致的治疗效果不佳、手术并发症或不良后果，乙方在已尽到合理告知和诊疗义务的前提下，不承担相应责任。具体责任划分按国家相关法律法规及医疗惯例处理。

第七条医疗记录与保密

1.乙方应负责保存与甲方延期服务相关的全部医疗记录。