耳鸣中医临床路径及入院标准2020.docxVIP

前言

耳鸣是临床常见的听觉异常症状，患者自觉耳内或颅内有声音，但外界并无相应声源。其病因复杂，病程缠绵，严重影响患者的生活质量。中医药在耳鸣的辨证论治方面积累了丰富的经验，具有独特的优势。为规范耳鸣的中医诊疗行为，优化诊疗流程，提高临床疗效，保障医疗安全，特制定本临床路径及入院标准。本路径适用于以耳鸣为主症的中医住院患者。

一、耳鸣中医临床诊断路径

（一）诊断依据

1.病史采集与症状特点：

*主诉：患者自觉耳内或颅内有鸣响，如蝉鸣、风声、流水声、机器声等，可单侧或双侧发病，可持续或间歇性出现。

*伴随症状：常伴有听力下降、耳闷胀感、眩晕、失眠、心烦、焦虑、记忆力减退、腰膝酸软、神疲乏力等。

*发病诱因：如情志不遂、过度劳累、睡眠不足、噪音暴露、饮食不节、外伤史等。

*病程长短：区分急性与慢性。

2.四诊合参：

*望诊：观察患者神色、形态、舌象（舌质、舌苔）。

*闻诊：听患者语声、呼吸，有无特殊气味。

*问诊：详细询问耳鸣的性质、部位、程度、发作时间、加重或缓解因素，以及全身伴随症状、既往病史、个人史、家族史等。

*切诊：包括脉诊（寸关尺脉象）和按诊（如按压耳周有无压痛等）。

3.辅助检查：

*听力检查：纯音测听、声导抗、耳声发射等，以评估是否存在听力损失及性质。

*影像学检查：如怀疑内耳或颅内病变，可进行颞骨CT或头颅MRI检查，以排除器质性病变。

*其他：根据病情需要，可进行血常规、血糖、血脂、肝肾功能等常规检查，以及甲状腺功能等特殊检查。

（二）证候诊断

耳鸣的中医证候复杂多样，临床常见以下几种基本证型，可单独出现或相兼为病：

1.风热侵袭证：耳鸣初起，鸣声较响，多伴耳内胀闷或疼痛，听力下降，或有鼻塞流涕，头痛，发热恶寒，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。

2.肝火上扰证：耳鸣如潮声或风雷声，鸣声高亢，多在情志激动或恼怒后加重，伴耳胀耳痛，面红目赤，口苦咽干，烦躁不宁，失眠多梦，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄，脉弦数。

3.痰火郁结证：耳鸣如机器声，鸣声沉闷，头重如裹，耳内胀闷，胸闷脘痞，咳嗽痰多，口苦或口黏，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

4.肾精亏虚证：耳鸣如蝉鸣，鸣声尖细，昼夜不息，夜间尤甚，听力逐渐下降，伴腰膝酸软，头晕目眩，失眠多梦，遗精滑泄，或五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数；或面色?白，形寒肢冷，夜尿频多，舌淡苔白，脉沉弱。

5.脾胃虚弱证：耳鸣声低，时轻时重，劳累后加重，伴倦怠乏力，食欲不振，面色萎黄，腹胀便溏，头晕目眩，舌淡苔白，脉细弱。

6.气滞血瘀证：耳鸣日久不愈，鸣声高低不等，或伴耳内刺痛感，听力下降明显，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.风热侵袭证

*治法：疏风清热，宣肺通窍。

*推荐方药：银翘散加减。金银花、连翘、桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、淡豆豉、甘草等。

*中成药：银翘解毒丸（片、颗粒）等。

2.肝火上扰证

*治法：清肝泻火，开郁通窍。

*推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、甘草等。

*中成药：龙胆泻肝丸（胶囊）、当归龙荟丸等。

3.痰火郁结证

*治法：清热化痰，散结通窍。

*推荐方药：清气化痰丸加减。陈皮、半夏、茯苓、胆南星、瓜蒌仁、黄芩、杏仁、枳实等。

*中成药：礞石滚痰丸、清气化痰丸等。

4.肾精亏虚证

*治法：补肾益精，滋阴潜阳（偏阴虚）或温肾壮阳，填精补髓（偏阳虚）。

*推荐方药：

*肾阴虚：耳聋左慈丸加减。熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、磁石、五味子等。

*肾阳虚：肾气丸加减。熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、桂枝、附子等。

*中成药：耳聋左慈丸、六味地黄丸、金匮肾气丸等。

5.脾胃虚弱证

*治法：健脾益气，升阳通窍。

*推荐方药：益气聪明汤加减。黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏、甘草等。

*中成药：补中益气丸、参苓白术散等。

6.气滞血瘀证

*治法：活血化瘀，通窍聪耳。

*推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香（或用人工麝香）、老葱、生姜、大枣等。

*中成药：血府逐瘀丸（胶囊）、银杏叶片等。

（二）其他中医特色疗法

1.针灸治疗：

*体针：根据辨证选取听宫、听会、耳门、翳风、中渚、侠溪、太冲、合谷、足三里、三阴交、太溪等穴位。实证用泻法，虚证用补法，或平补平泻。可配合电针。

*耳穴贴压：选取肾、肝、脾、内耳、神门、皮质下等穴位，用王不留行籽或磁珠贴压。

*头皮针：选取颞前斜