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择期手术患者术前评估流程

在外科临床实践中，择期手术的成功不仅仅取决于精湛的手术技巧，更离不开术前对患者全身状况的全面评估与风险预判。术前评估是一门艺术，更是一门科学，其核心目标在于识别潜在风险、优化患者状态、制定合理的麻醉与手术方案，最终保障患者安全，促进术后康复。一个系统、规范的术前评估流程，是实现这一目标的基石。

一、评估的启动与信息采集：全面了解你的患者

术前评估的启动通常在患者决定接受择期手术后即刻开始，由外科医生主导，麻醉科医生深度参与，并可根据患者情况邀请相关专科医师协同。

（一）病史采集：探寻疾病的来龙去脉

详尽的病史采集是术前评估的第一步，也是最重要的一步。这不仅包括患者的现病史——即本次需要手术治疗的疾病的发生、发展、诊治经过；更关键的是全面梳理其既往史，特别是与麻醉和手术风险密切相关的疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肺部疾病、肝肾功能不全、哮喘、癫痫、精神疾病等。此外，手术史、外伤史、输血史、过敏史（尤其是药物和麻醉药物过敏史）、个人史（如吸烟、饮酒、药物依赖）、婚育史及家族遗传病史也应逐一询问，不容遗漏。对于女性患者，还需明确月经史，排除妊娠可能。

（二）体格检查：捕捉身体的细微信号

在病史采集的基础上，进行系统而有重点的体格检查。全面的生命体征测量是起点，包括血压、心率、呼吸频率、体温及血氧饱和度。一般情况如神志、营养状况、发育、体型亦需关注。头颈部检查应注意气道情况（张口度、甲颏距离、颈部活动度、牙齿状况等，这对麻醉方式选择至关重要）、甲状腺、淋巴结。胸部检查重点评估心肺，听诊呼吸音、心音、心律，注意有无啰音、哮鸣音、心脏杂音。腹部检查则需结合手术部位，关注有无包块、压痛、腹水等。脊柱四肢检查要留意活动度、畸形，尤其对椎管内麻醉的选择有影响。皮肤黏膜检查可提示贫血、黄疸、出血倾向等。专科检查则需根据手术类型进行细致评估。

二、辅助检查的选择与解读：循证与个体化的结合

辅助检查是对病史和体格检查的重要补充，但并非越多越好，应遵循个体化和循证医学原则。

（一）常规检查项目

血常规、尿常规、粪常规+潜血试验可帮助了解患者有无贫血、感染、出血倾向及肝肾功能初步情况。血生化检查（如肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂）能评估重要脏器功能及代谢状态。凝血功能检查（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、纤维蛋白原等）对于创伤大、出血风险高的手术或有凝血功能障碍病史的患者尤为重要。心电图是评估心脏电活动的基础，几乎所有患者术前均需常规检查，对于老年患者或有心脏病史者，可能需要进一步的心脏评估。胸部影像学检查（如胸部X线片）常用于评估肺部情况，对于吸烟者、有肺部疾病史或年龄较大的患者意义更大。

（二）特殊检查项目

根据患者的具体情况和手术类型，可能需要安排更具针对性的检查。例如，怀疑心脏疾病或有明显心血管危险因素者，可能需要进行心脏超声、运动负荷试验甚至冠状动脉造影。肺功能检查及动脉血气分析则有助于评估肺部通气换气功能，尤其适用于肺部手术、胸腹部大手术或有慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的患者。对于涉及神经系统的手术或有神经系统症状体征者，头颅CT或MRI可能是必要的。某些特定手术还可能需要相应的专科检查，如内镜、血管造影等。

三、重要器官功能评估与风险分层

（一）心血管系统评估

重点评估患者的心功能储备、有无心肌缺血、心律失常、瓣膜疾病等。常用的风险评估工具如美国麻醉医师协会（ASA）分级、Goldman心脏风险指数等，可帮助预测围手术期心脏并发症风险。对于高血压患者，需了解其血压控制情况及用药方案；糖尿病患者则需评估血糖控制水平及有无并发症。

（二）呼吸系统评估

评估患者的呼吸功能，识别慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、胸腔积液等。吸烟患者术前应至少戒烟一段时间，以减少肺部并发症。对于存在呼吸功能不全风险的患者，需评估其能否耐受手术创伤及麻醉对呼吸的抑制。

（三）其他重要器官功能评估

包括肝功能、肾功能、神经系统功能、内分泌功能（如甲状腺功能、肾上腺皮质功能）、血液系统功能等。对于存在器官功能不全的患者，需明确其程度、代偿情况及对手术的耐受性。

四、多学科评估与术前优化

对于合并多种基础疾病或病情复杂的患者，应组织多学科团队（如麻醉科、内科、外科、影像科、营养科等）进行联合评估，共同制定最佳的诊疗方案。

术前优化是术前评估的重要延伸，旨在通过积极干预，改善患者的术前状态，降低手术风险。例如，对于高血压患者，应将血压控制在适当水平；糖尿病患者需调整降糖方案，使血糖控制平稳；贫血患者视情况纠正贫血；营养不良患者给予营养支持；慢性肺部疾病患者进行呼吸功能锻炼、控制感染、使用支气管扩张剂等。同时，需详细评估患者正在服用的所有药物，明确哪些药物应在术前继续服用、哪些需要调整剂量或停用（如抗凝药物、抗血小板