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精神科患者护理查房记录

晨交班刚结束，责任护士王琳把昨晚新入的29床病历平铺在移动查房车，顺手把记录单翻到“首次护理评估”页。窗外六月的阳光透过百叶窗切成一条条亮带，落在患者小魏蜷缩的肩头。他抱膝坐在床尾，头发被汗水黏成几绺，指甲在床单上划出一道道无规律的浅痕。我示意大家放轻脚步，先由夜班护士做口头交班：患者男性，22岁，大学在读，主诉“耳边有人命令我跳桥”三天，昨夜23:40由家属陪同急诊入院，诊断“急性精神病性障碍”，已予氟哌啶醇5mg肌注及劳拉西泮1mg口服，入睡02:10，晨05:30醒来后再未入睡，晨起拒食，血压106/68mmHg，心率102次/分，SpO?98%，体温36.7℃。交班者补充，夜间曾两次试图拔针并往门口冲，给予保护性约束一次，04:00解除。

交班结束，我点头示意进入正式查房流程。首先核对患者身份，我蹲下来保持视线平行：“小魏，我是今天负责你的护士长，姓陈，你可以叫我陈姐。现在我要确认一下你的姓名和生日，能告诉我吗？”他抬眼，目光像被冰水浸过，飘忽几秒才聚焦，声音沙哑：“魏××，2002年5月。”答得准确，说明定向力尚存，但语速缓慢，语调平板，提示情感淡漠。我顺势评估意识水平：对时间、地点、人物回答正确，GCS15分，无神经系统阳性体征。

接下来是风险筛查。我拿出本院修订的《精神科自杀/攻击风险评估量表》，逐项提问。问到“最近一周有没有觉得活着没意义”，他嘴角抽动，像被线牵了一下，随即用极轻的声音说：“他们说我该死。”追问“他们是谁”，他指向天花板角落：“就在那儿，你看不见。”出现第三人称听幻觉，命令性内容，属高危。评分：自杀风险22分（≥16分为极高），攻击风险18分（≥14分为高）。我立即在护理记录中用红笔标注“一级看护”，并在白板上写下“1:1陪护”，提示所有轮班人员。

营养评估紧随其后。昨日摄入量记录显示：米饭约50g，水300ml，拒食肉类与蔬菜。BMI18.2，白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。我摸他手背，皮肤弹性略差，甲床颜色苍白。问他为何不吃，他低声说：“饭里被下了毒，味道不对。”被害妄想明确。我转头对责任护士交代：今日起给予分餐制，使用透明一次性餐具，让患者在视线范围内自行拆封，减少被害联想；同时准备高能量营养奶昔，每两小时一次，每次150ml，记录实际入量。

药物护理方面，09:00医嘱已开：氟哌啶醇口服6mg/d，分两次；苯海索2mg/d，防止锥外反应；劳拉西泮1mg睡前。我检查口服药车，核对剂量、批号、有效期，把药片放进七色小药杯，递给小魏。他盯着药片，突然把杯子打翻，白色药片滚进床底。我立即安抚：“没关系，我们重新准备，你可以先喝一口水漱口。”同时示意护士关门减少围观，避免羞辱感。第二次发药时，我改用口服液体制剂，用带刻度注射器缓慢推注入口侧颊，确认吞咽动作完成，再让他张口抬舌检查无藏药。整个过程耗时8分钟，记录“服药合作度3分（满分5分）”，并在交班本提示“继续观察藏药风险”。

约束护理是今日重点。小魏腕部可见2cm×3cm擦伤，呈条状，为夜间保护性约束所致。我先用生理盐水清洗，再用碘伏消毒，覆盖泡沫敷料。随后评估约束指征：目前患者虽躁动，但无攻击行为，一级陪护已到位，可尝试解除约束。我与医生沟通后，决定采用“渐进解除法”：先松一侧，观察30分钟，无冲动再松另一侧。松解过程中，我让患者坐在靠墙的软椅上，护士坐在门侧45°角，保持一臂可及距离，同时备好磁控约束带备用。30分钟内，小魏两次站起徘徊，但未出现攻击语言或动作，遂完全解除。记录：约束总时长7小时，皮肤完整，末梢循环良好，患者情绪平稳。

心理护理采用“分阶段支持”模式。急性期以“降低焦虑、建立信任”为目标。我搬来一张与患者等高的蓝色塑料凳，坐下后保持30cm社交距离，用开放式提问：“如果现在让你用三个词形容你的心情，你会选什么？”他沉默近40秒，吐出“黑、重、吵”。我复述：“听起来你像是被黑色的重物压着，耳边还很吵。”他点头，肩膀微微放松。我立即给予情感验证：“任何人处在这种状态下都会害怕，你的反应是真实的。”随后引入简单呼吸训练：吸气4秒、屏住2秒、呼气6秒，一起做三轮。第三轮时，他呼吸频率由28次降至20次，指尖皮色由苍白转红润。我把数据记录进“非药物干预记录单”，并备注“可耐受，继续tid”。

环境安全管理不容忽视。我绕病房一周，检查潜在危险：窗户限位器完好，最大开启12cm；电视壁挂螺丝无松动；卫生间毛巾架承重≤3kg；塑料水杯替换为不锈钢防摔杯；鞋带、腰带、充电器统一入柜上锁。床单位高度调至最低，防坠床。床头张贴“防跌倒蓝色标识”，夜班每2小时用手电查看地面是否有水渍。今日10:30，小魏起身如厕，因体位性低血压险些跌倒，被陪护及时扶住。立即测量卧、坐、立位血压：卧