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icu患者护士病例分析

ICU患者护士病例分析

一、患者基本信息

患者，男性，65岁，因突发胸痛4小时，意识障碍1小时于2023年5月10日21:30由急诊科转入ICU。既往有高血压病史10年，最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制一般；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制欠佳；吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日白酒100ml。否认药物过敏史。

二、入院情况

入院时T36.2℃，P126次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，SpO?85%（面罩吸氧10L/min）。浅昏迷，GCS评分E1V1M5=7分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。

三、辅助检查

1.实验室检查：

-血常规：WBC18.5×10?/L，N89.2%，Hb132g/L，PLT156×10?/L

-生化：ALT45U/L，AST68U/L，BUN12.8mmol/L，Cr156μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.1mmol/L，GLU18.6mmol/L

-血气分析（面罩吸氧10L/min）：pH7.25，PaCO?65mmHg，PaO?58mmHg，HCO??28mmol/L，BE-5mmol/L，Lac3.8mmol/L

-凝血功能：PT15.2s，APTT42s，INR1.25，FIB4.2g/L

-心肌酶谱：CK286U/L，CK-MB48U/L，cTnI0.52ng/ml

-BNP1250pg/ml

-降钙素原(PCT)2.8ng/ml

-C反应蛋白(CRP)85mg/L

2.影像学检查：

-胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，以双下肺为著；心影增大，主动脉壁钙化

-头颅CT：双侧基底节区及脑叶多发低密度灶，考虑脑梗死

-心脏超声：左室壁运动普遍减弱，LVEF35%，二尖瓣轻度反流，肺动脉压45mmHg

四、诊断

1.急性广泛前壁心肌梗死

2.心源性休克

3.急性左心衰竭

4.肺部感染

5.II型呼吸衰竭

6.脑梗死

7.多器官功能障碍综合征(MODS)

8.高血压病3级（极高危）

9.2型糖尿病

五、治疗经过

1.循环支持：

-中心静脉置管(CVC)：右颈内静脉置管，监测CVP8-12cmH?O

-有创动脉血压监测：桡动脉置管，持续监测动脉血压

-血管活性药物：多巴胺10μg/kg/min，去甲肾上腺素0.3μg/kg/min，垂体后叶素0.03U/min泵入

-液体复苏：晶体液1500ml，胶体液500ml

-主动脉内球囊反搏(IABP)植入：术后反搏比例1:1

2.呼吸支持：

-经口气管插管，呼吸机辅助通气：SIMV模式，FiO?60%，PEEP8cmH?O，RR14次/分，VT450ml

-床边支气管镜检查：吸出大量黄色粘稠痰液，灌洗液培养示铜绿假单胞菌生长

-抗感染治疗：美罗培南1gq8hivgtt，万古霉素1gq12hivgtt

3.心肌保护：

-阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服

-瑞舒伐他汀20mgqnpo

-低分子肝素4000IUihq12h

4.器官功能支持：

-血液净化：连续性肾脏替代治疗(CRRT)，CVVH模式，置换液3000ml/h，超滤率100ml/h

-营养支持：肠内营养混悬液(瑞素)1000ml/24h，泵入速度50ml/h

-血糖控制：胰岛素持续泵入，目标血糖6-10mmol/L

5.对症支持：

-奥美拉唑40mgqdivgtt预防应激性溃疡

-还原型谷胱甘肽1.2gqdivgtt保肝

-乌司他丁30万Uq8hivgtt抑制炎症反应

六、护理评估

6.1生命体征监测

1.体温变化：

-入院第1-3天：38.2-39.5℃，物理降温后降至37