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慢性关节炎诊疗临床标准规范

一、引言

慢性关节炎是一组以关节软骨损害、滑膜炎症、骨质增生及关节功能障碍为主要特征的慢性进展性疾病，其病程漫长，致残率较高，严重影响患者的生活质量，并给社会医疗资源带来沉重负担。为规范慢性关节炎的诊疗行为，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本临床标准规范。本规范旨在为临床医师提供基于当前最佳证据的诊疗指导，强调早期诊断、个体化治疗及长期管理的重要性。

二、定义与分类

慢性关节炎泛指所有以关节症状为主要表现，病程持续超过六周，伴或不伴全身症状的一组疾病。根据其病因、病理及临床表现的不同，主要可分为以下几类：

1.类风湿关节炎（RA）：一种以对称性、多关节、小关节受累为主的自身免疫性疾病，可伴有关节外多系统损害。

2.脊柱关节炎（SpA）：包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎等，常累及中轴关节，并可有外周关节及关节外表现。

3.骨关节炎（OA）：一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，多见于中老年人，好发于负重关节。

4.晶体性关节炎：如痛风性关节炎、焦磷酸钙沉积病（假性痛风）等，由尿酸盐或焦磷酸钙等晶体在关节腔内沉积引起急性炎症发作，并可转为慢性。

5.其他类型：如系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病相关的关节炎，感染性关节炎后遗症，以及原因不明的其他慢性关节炎。

三、诊断

（一）病史采集

详细的病史采集是诊断慢性关节炎的基础，应重点关注：

1.关节症状：起病方式（急性/慢性）、受累关节部位、数量、对称性、疼痛性质、程度、活动与休息对症状的影响、有无晨僵及其持续时间、关节肿胀、畸形、活动受限情况。

2.伴随症状：有无发热、皮疹、口腔溃疡、脱发、光过敏、雷诺现象、口干、眼干、腹泻、尿道炎、结膜炎、银屑病皮疹等关节外表现。

3.既往史：有无外伤、感染、结核病史，有无类似疾病发作史，有无特殊药物使用史。

4.家族史：有无类似疾病家族史，特别是脊柱关节炎、类风湿关节炎等有遗传倾向的疾病。

5.个人史：职业特点、生活习惯（如饮酒、高嘌呤饮食）、有无冶游史等。

（二）体格检查

全面的体格检查应侧重于骨关节系统及相关系统：

1.一般情况：生命体征、营养状况、有无贫血貌、皮疹等。

2.关节检查：系统检查各关节，注意有无肿胀、压痛、皮温升高、活动度受限、畸形（如类风湿手、纽扣花、天鹅颈畸形，OA的Heberden结节、Bouchard结节）、摩擦音/感。对脊柱关节炎患者，需重点检查脊柱活动度（Schober试验、胸廓活动度）、骶髂关节压痛等。

3.关节外检查：注意有无皮下结节（类风湿结节）、巩膜炎、葡萄膜炎、口腔溃疡、银屑病皮疹、指甲病变等。

（三）实验室检查

1.常规检查：

*血常规：可有贫血（慢性病性贫血、缺铁性贫血）、白细胞计数异常（升高或降低）、血小板计数升高（炎症活动期）。

*尿常规：排查肾脏受累。

*血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：炎症活动度的非特异性指标。

2.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等，评估整体状况及药物治疗安全性。

3.自身抗体检测：

*类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：对类风湿关节炎诊断及预后有重要意义。

*抗核抗体谱（ANA、抗dsDNA、抗ENA抗体等）：有助于结缔组织病的诊断与鉴别诊断。

*HLA-B27：对脊柱关节炎的诊断有重要参考价值。

*抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：用于血管炎等疾病的排查。

4.微生物学检查：如怀疑感染性关节炎，应行关节液涂片、培养及血培养。

5.晶体检查：痛风性关节炎、假性痛风患者的关节液偏振光显微镜检查可发现特征性尿酸盐或焦磷酸钙晶体。

6.其他：如血尿酸、尿尿酸检测有助于痛风的诊断与监测。

（四）影像学检查

1.X线检查：所有关节炎患者均应进行受累关节的X线检查，可显示骨质增生、骨赘形成、关节间隙狭窄、骨质破坏、囊性变、关节畸形、骨质疏松等。OA以软骨下骨硬化、骨赘、关节间隙狭窄为主要表现；RA早期可见关节周围软组织肿胀、骨质疏松，晚期出现关节间隙狭窄、骨质侵蚀、关节畸形；脊柱关节炎可见骶髂关节炎改变及脊柱“竹节样”变。

2.超声检查：可早期发现关节滑膜增厚、滑膜血流信号增多（炎症活动）、关节腔积液、软骨表面不光滑及变薄、肌腱韧带病变、骨侵蚀等，对滑膜炎、腱鞘炎的评估敏感性高，尤其适用于手、腕、足等小关节及肌腱附着点的检查。

3.磁共振成像（MRI）：能更早期、更清晰地显示骨髓水肿、滑膜炎症、软骨损伤、肌腱韧带病变、骶髂关节炎等，对早期RA、脊柱关节炎的诊断及病情评估具有重要价值。

4.计算机断层扫描（CT）：对骨质结构的显示优于X线，多用于评估骶髂关节、脊