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医疗合同协议医疗费用承担

甲方（医疗机构）：________________________

乙方（患者或其授权代理人）：________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受医疗服务相关的医疗费用承担事宜，经协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容与费用构成

甲乙双方确认，乙方在甲方处接受的医疗服务包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、各项检查、手术操作、药品使用等。甲方应为乙方提供与其病情相适应的、符合国家及行业标准的医疗服务。医疗费用的具体构成包括挂号费/诊金、各项检查费、治疗费、药品费、住院费（如适用）、手术费（如适用）、会诊费、特殊设备使用费、康复治疗费、营养费及其他甲方告知的与本次诊疗相关的费用。甲方应在提供服务的同时或约定时间内，向乙方提供详细的治疗项目和费用清单，并解释收费依据。

第二条费用支付方式

1.乙方应按照甲方公示的标准和本协议约定，承担其接受的医疗服务的费用。

2.乙方选择以下一种或多种方式支付费用：

(1)直接现金支付或刷卡支付；

(2)使用甲方指定的第三方支付平台支付；

(3)若乙方持有有效的基本医疗保险、补充医疗保险或商业健康保险，应在支付医疗费用时，主动告知甲方，并按照相关保险合同的约定，先行向甲方支付自付部分或全部费用后，再凭有效证件及票据到相应的医保机构或保险公司办理报销或理赔手续。甲方应协助乙方收集和提供办理报销或理赔所需的必要医疗文书资料，但不承担保证乙方获得全额报销或理赔的责任。

(4)若存在医疗损害责任，且该责任由第三方承担，甲方有权根据生效的法律文书或相关协议，向责任人追偿其已从乙方处收取的与其责任相关的费用。

3.乙方应按照甲方通知的金额和期限支付医疗费用。如选择分期或分期付款，需经甲方同意，并签订补充协议。逾期支付费用部分，乙方同意按照甲方规定的利率（或按当地有关规定）支付滞纳金。

第三条医保与商业保险

1.甲方承认并尊重乙方的医保和商业保险权益。对于符合医保报销范围的费用，乙方应在结算时主动申请医保报销。甲方应提供必要支持。

2.对于商业保险，乙方应在就诊时或费用结算前，如实告知甲方己投保的商业健康保险情况。甲方应根据乙方要求，在合理范围内协助乙方准备向保险公司申请理赔所需的甲方盖章的发票、费用明细清单、病历资料等证明文件。甲方是否协助及协助程度不构成对保险合同效力的保证或甲方自身的保险责任。

第四条甲方的责任

1.甲方确保所有收费项目及标准符合国家、地方物价部门的规定，并明码标价。

2.甲方应向乙方提供清晰的费用清单，并接受乙方的查询。

3.甲方应积极协助乙方办理医保报销及商业保险理赔手续，提供相关证明材料。

4.甲方不得强制乙方购买与其诊疗无关的药品、检查或其他服务。甲方在制定价格和收费时，应遵循公平、合理的原则。

第五条乙方的责任

1.乙方有义务按照本协议约定及实际发生的医疗服务情况，及时足额支付医疗费用。

2.乙方如有医保、商业保险等，应主动告知甲方，并负责办理相关报销或理赔手续。因乙方未及时提供必要材料或未按规定办理报销理赔手续导致乙方未能获得应有补偿的，责任由乙方自行承担。

3.乙方有权核对自己的费用账单，如有异议，应在收到账单后规定时间内（如____日）向甲方提出，甲方应在收到异议后合理期限内（如____日）予以核实和处理。乙方逾期未提出异议的，视为对费用的认可。

第六条费用争议解决

因本协议涉及的费用发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他

1.本协议是甲乙双方签订的医疗合同协议不可分割的一部分，专门就医疗费用承担作出约定。

2.本协议未尽事宜，依照国家有关法律法规及甲乙双方签订的医疗合同协议其他条款执行。

3.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方（医疗机构盖章）：________________________

法定代表人或授权代表（签字）：________________________

日期：______年____月____日

乙方（患者或其授权代理人签字）：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

日期：______年____月____日