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心脏内科常见疾病诊疗手册

前言

心脏，作为人体循环系统的核心引擎，其功能的正常与否直接关系到生命的质量与长度。随着现代社会生活方式的变迁及人口老龄化趋势，心脏内科疾病的发病率持续攀升，已成为威胁公众健康的主要“杀手”之一。本手册旨在为临床一线医师提供关于心脏内科常见疾病的诊疗思路与实践指导，内容力求精炼、实用，贴近临床实际。我们希望通过条理化的阐述，帮助医师们快速掌握疾病的关键特征、诊断要点及治疗原则，从而更好地服务于患者。需要强调的是，医学知识日新月异，本手册内容仅供参考，具体诊疗决策需结合患者个体情况及最新临床证据综合判断。

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于冠状动脉壁脂质沉积、斑块形成，导致血管腔狭窄或阻塞，心肌供血不足而引起的一系列临床综合征。

（一）临床特点与评估要点

冠心病的临床表现谱较广，从轻症劳力性心绞痛到急性心肌梗死，甚至猝死。典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部放射，常在劳累、情绪激动、饱食、寒冷等诱因下发作，休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。不典型表现亦不少见，尤其在老年、女性及糖尿病患者中，可能仅表现为胸闷、气短、乏力或上腹部不适。

急性心肌梗死则表现为更剧烈、持续时间更长（通常超过半小时）的胸痛，含服硝酸甘油多不能缓解，常伴有大汗、恶心、呕吐、濒死感。部分患者可表现为无痛性心梗，或以心律失常、心力衰竭、休克等为首发症状，需高度警惕。

评估时，需详细采集病史，包括症状特点、诱因、缓解方式、危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、家族史等）。体格检查在心绞痛发作间期可无特殊阳性体征，心梗时可能出现心率增快或减慢、血压变化、心律失常、肺部啰音、心脏杂音（如乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全杂音）等。

（二）诊断方法与标准

心电图是诊断冠心病最常用的初步检查方法。心绞痛发作时可出现ST段压低、T波倒置或低平，缓解后可恢复。心肌梗死时则表现为ST段抬高（ST段抬高型心梗）或ST段压低、T波深倒置（非ST段抬高型心梗），并伴有动态演变，同时心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、CK-MB）升高。

心脏超声可评估心脏结构、室壁运动及心功能，有助于发现心肌缺血或梗死所致的室壁运动异常。运动负荷试验（如运动平板心电图）适用于症状不典型、静息心电图正常的低中危患者，通过增加心脏负荷诱发心肌缺血。对于不能耐受运动或运动试验结果不确定者，可考虑药物负荷心肌灌注显像或负荷超声心动图。

冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可清晰显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围，为治疗策略的选择提供重要依据。近年来，冠状动脉CT血管造影因其无创性，在冠心病的筛查和排除中应用日益广泛，但其对钙化斑块的评估准确性有限。

（三）治疗策略与原则

冠心病的治疗目标是缓解症状、改善预后、预防心肌梗死和猝死。治疗策略包括生活方式干预、药物治疗和血运重建治疗。

1.生活方式干预：这是所有治疗的基础，包括戒烟限酒、合理膳食（低盐低脂，增加蔬菜水果摄入）、规律运动、控制体重、保持心理平衡。

2.药物治疗：

*抗缺血治疗：硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯）可扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状。β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）通过减慢心率、降低心肌耗氧发挥作用，是稳定型心绞痛的首选药物之一，对改善预后有益。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫?、维拉帕米）亦可用于缓解心绞痛，尤其适用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受者。

*抗血小板治疗：阿司匹林是基石，若无禁忌证均应长期服用。对于急性冠脉综合征或接受支架植入术的患者，需联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）进行双联抗血小板治疗，疗程根据具体情况而定。

*调脂治疗：他汀类药物是核心，可显著降低低密度脂蛋白胆固醇水平，稳定甚至逆转斑块，改善预后。目标值需根据患者危险分层确定。若他汀类药物治疗后血脂仍不达标，可考虑联合依折麦布或PCSK9抑制剂。

*控制危险因素：积极控制高血压、糖尿病，使其达到目标水平。

3.血运重建治疗：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI具有创伤小、恢复快的优点，适用于药物治疗效果不佳、冠状动脉病变适合介入治疗的患者。CABG则适用于左主干病变、多支血管弥漫病变、糖尿病多支血管病变等复杂情况。血运重建的决策需由心脏团队（心内科、心外科医师）共同评估后制定。

二、心力衰竭

心力衰竭，简称心衰，是各种心脏疾病的严重终末阶段，指由于心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损，心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。

（一）临床特点与评估要点

心衰的主要临床表现为呼吸困难、乏力