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精神科试题简答题及答案

一、常见精神障碍的临床特征与鉴别诊断

1.患者男性，28岁，主诉“耳边有人命令我跳楼已三个月”。查体未见明显器质性体征，意识清晰，定向力完整，情感反应与思维内容不协调。请回答：（1）该患者最可能的诊断及依据；（2）需与哪些疾病进行鉴别；（3）若患者同时存在持续3个月以上的心境低落、兴趣减退，且幻听内容与情绪无关，诊断如何调整；（4）列出两项最具鉴别价值的问诊要点；（5）给出首选药物类别、起始剂量及常见不良反应监测指标。

答案：（1）诊断为偏执型精神分裂症（F20.0）。依据：持续三个月以上的命令性幻听，情感与思维内容不协调，社会功能下降，排除物质及躯体疾病所致。（2）需鉴别：①伴有精神病性症状的抑郁发作（F32.3）；②分裂情感性障碍（F25）；③甲基苯丙胺所致精神病（F15.5）；④颞叶癫痫所致幻觉（G40.0）。（3）若心境症状持续且幻听与情绪无关，应修正为分裂情感性障碍—抑郁型（F25.1），因同时满足精神分裂症与抑郁发作两套标准且病程交织。（4）问诊要点：①幻听出现的时间与情绪低落的先后顺序；②家族中是否有情感障碍或精神分裂症病史。（5）首选第二代抗精神病药：利培酮起始2mg/d，3天内加至4mg/d；监测指标：①每周复查血清泌乳素；②每月评估锥体外系反应量表（SAS）。

2.患者女性，35岁，因“发作性呼吸急促、心悸、濒死感1年”就诊。发作无固定场景，10分钟内达峰，持续约30分钟自行缓解。发作间期担心“下一次猝死”，不敢独处。实验室检查：甲状腺功能、心电图、心脏彩超均正常。请回答：（1）最可能的诊断及编码；（2）若患者同时存在“只要看到刀就担心自己会失控杀人”，该现象的专业术语；（3）给出认知行为治疗（CBT）针对该共病症状的两大核心技术；（4）列出SSRI类药物治疗该障碍时需提前告知患者的两项常见初期反应；（5）若患者合并窄角型青光眼，SSRI使用原则如何调整。

答案：（1）惊恐障碍伴广场恐怖（F40.01）。（2）侵入性思维（egodystonicintrusivethought）。（3）①认知重构：记录自动化思维“我会杀人”→证据检验→替代思维“我只是害怕，不会行动”；②暴露与反应预防（ERP）：逐步接触刀具场景，禁止自我安慰仪式。（4）①治疗前两周可能出现焦虑短暂加重；②胃肠道恶心、失眠，通常2周后减轻。（5）禁用帕罗西汀、氟西汀等强抗胆碱能SSRI；首选西酞普兰10mg/d起始，眼科会诊监测房角，若眼压升高立即停药并激光虹膜周切。

3.患者男性，45岁，因“饮酒25年，晨饮、偷饮、戒断抽搐”入院。入院第2天出现视幻觉（墙上小虫爬）、粗大震颤、定向障碍、血压160/100mmHg。请回答：（1）当前状态诊断；（2）列出两项需立即处理的危及生命的并发症；（3）给出苯二氮?替代递减方案（以地西泮为例）及监测指标；（4）若患者合并肝硬化ChildPughB，药物选择如何调整；（5）出院后预防复发的一线药物及机制。

答案：（1）酒精戒断谵妄（F10.4）。（2）①癫痫持续状态；②高代谢状态致横纹肌溶解、急性肾衰。（3）地西泮负荷剂量：首日10mgIVq1h直至轻度镇静（CIWAAr≤10），次日总量减20%，分4次口服；监测：①每2小时CIWAAr评分；②持续心电监护QTc。（4）肝硬化ChildPughB：地西泮半衰期延长至100h，改用去甲基地西泮活性低的劳拉西泮，0.5mgPOq4h，减量速度减慢50%。（5）纳曲酮50mg/d，μ阿片受体拮抗剂，阻断酒精奖赏效应；或阿坎酸666mgtid，调节谷氨酸系统，降低渴求。

二、精神药理学与个体化用药

4.患者女性，22岁，首次发作精神分裂症，体重45kg，CYP2D61/10（中间代谢型），合用氟西汀20mg/d抗强迫。拟启动阿立哌唑治疗。请回答：（1）计算阿立哌唑理论起始剂量；（2）若治疗第3天出现急性肌张力障碍（斜颈、眼球上翻），给出急救药物及后续预防方案；（3）解释氟西汀对阿立哌唑血药浓度的影响机制；（4）若患者计划妊娠，阿立哌唑风险分级及建议；（5）列出换药为鲁拉西酮时的交叉递减时间表。

答案：（1）阿立哌唑标准起始10mg/d，CYP2D6中间代谢型剂量下调25%，即7.5mg/d；体重50kg再减20%，最终6mg/d。（2）急救：东莨菪碱0.3mgIV，2分钟缓解；预防：苯海索2mgbid，连续2周后评估是否停用。（3）氟西汀为CYP2D6强效抑制剂，使阿立哌唑血药浓度升高1.6倍，活性代谢物去氢阿立哌唑升高1.3倍，需监测静坐不能、激越。（4）FDA妊娠分级C，动物实验未见致畸但人类数据有限；建议：若病情稳定可维持，妊娠早期后3个月减量至最低有效剂量（3–5m