护理查房膀胱结石的护理.docxVIP

护理查房膀胱结石的护理

一、病例引入

凌晨两点，监护仪发出短促报警，68岁男性患者王某因“反复排尿中断伴终末血尿3天”由急诊收入泌尿外科。既往有前列腺增生10年、2型糖尿病15年、慢性肾功能不全3期。CT报告：膀胱内2.8cm×2.3cm高密度影，伴膀胱壁弥漫性增厚，残余尿220ml。入院诊断：膀胱结石、前列腺增生、慢性尿潴留、2型糖尿病、慢性肾功能不全。患者焦虑、疼痛评分6分，夜间排尿8次，肉眼血尿呈洗肉水样。责任护士在08:00床边交接时，发现患者膀胱区叩诊浊音界平脐，耻骨上膨隆明显，立即启动膀胱结石护理查房路径。

二、护理评估

1.泌尿系统：排尿呈滴沥状，尿线分叉，伴尿痛；耻骨上压痛（+），肾区叩击痛（-）；24h尿量1850ml，颜色暗红，尿pH6.0，比重1.030，尿红细胞满视野，白细胞15-20/HP，尿培养待回报。

2.疼痛：VAS6分，排尿时加重，向会阴放射；膀胱痉挛每20-30min一次，持续10-15s。

3.代谢/内环境：空腹血糖11.8mmol/L，HbA1c9.2%，血肌酐186μmol/L，eGFR35ml/min，血钾5.2mmol/L，尿酸512μmol/L。

4.心理社会：退休教师，配偶体弱，子女外地，担心“癌变了”“要切膀胱”，夜间失眠，SAS评分56分。

5.并发症风险：感染、出血、急性尿潴留、肾功能恶化、术后膀胱穿孔、电解质紊乱、跌倒。

6.营养：BMI23.5kg/m2，近1月体重下降2kg，食欲差，日蛋白摄入0.8g/kg，磷820mg/d，钠4.5g/d。

三、护理问题与目标

P1急性疼痛与结石摩擦膀胱黏膜、膀胱痉挛有关

目标：24h内VAS≤3分，48h内无膀胱痉挛。

P2排尿障碍与结石阻塞尿道内口、前列腺增生有关

目标：72h内恢复自行排尿，残余尿＜50ml。

P3感染风险与结石导致尿流淤滞、糖尿病有关

目标：住院期间体温≤37.5℃，WBC≤10×10?/L，尿培养阴性。

P4出血风险与结石机械损伤、手术创伤有关

目标：72h内尿色转清，Hb下降≤10g/L。

P5肾功能恶化风险与慢性肾功能不全、感染、梗阻有关

目标：血肌酐波动≤基线20%，尿量≥1500ml/d。

P6血糖波动与应激、饮食改变、激素应用有关

目标：空腹血糖6-8mmol/L，餐后2h血糖8-10mmol/L。

P7焦虑与疾病认知不足、担心手术有关

目标：SAS≤50分，夜间睡眠≥6h。

P8知识缺乏与结石预防、糖尿病饮食、肾功能保护有关

目标：出院前能复述5条结石预防要点、3条低磷低钾饮食原则。

四、护理措施

（一）疼痛管理

1.药物阶梯：①第一阶梯NSAIDs选用对肾功能影响小的氟比洛芬酯50mgivq12h，用药前评估eGFR，必要时减量25%；②第二阶梯加用M受体阻滞剂托特罗定2mgbid，降低逼尿肌过度兴奋；③爆发痛给予间苯三酚40mgiv临时。

2.非药物：①38-40℃温水坐浴10minbid，可松弛盆底肌；②耻骨上TDP神灯照射20minbid，灯距30cm，避免烫伤；③指导患者排尿时身体前倾、双足分开肩宽，减少尿流阻力；④音乐疗法：术前晚20:00-20:30播放《平湖秋月》，耳机音量≤60dB，降低交感神经兴奋。

3.评估：每4h记录VAS，若VAS≥4分，30min内复评；连续2次≥4分通知医生升级镇痛。

（二）排尿模式重建

1.诱导排尿：①清晨起床后饮40℃温开水300ml，刺激胃-结肠反射；②听流水声3min，轻按摩膀胱区由脐向下呈半月形推压5次；③开塞露20ml纳肛，利用直肠-膀胱反射促排。

2.间歇导尿：若残余尿＞100ml，予无菌间歇导尿q6h，每次放尿≤500ml，夹闭30min后再放300ml，防止膀胱出血；导尿后测尿pH，若＞7.0提示感染，及时报告。

3.术前准备：术前1d晚餐后禁食，20:00予复方聚乙二醇电解质散2L口服，速度1L/h，观察排便性状至清水样；术晨06:00予0.9%NS500mliv维持肾灌注，避免麻醉后低血压致肾前性损伤。

（三）感染控制

1.标本采集：入院即刻、抗生素前留取清洁中段尿；若无法排尿，行无菌导尿留取；标本1h内送检。

2.抗生素：经验选择哌拉西林-他唑巴坦4.5givq8h，用药48h后根据药敏调整；eGFR35