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重症肺炎病人护理查房

晨交班后，责任护士推着移动查房车进入负压病房，先查看隔离门上的“接触+飞沫+空气”三重警示标识，确认压差表维持在-5Pa，再低头检查鞋套、隔离衣、护目镜、N95的密闭性，动作一气呵成。床旁交班声音压得极低，只用关键词：FiO?80%，PEEP14，R38，BP88/52，尿量15ml/h，暗红色，乳酸4.7。每一句话都像钉子钉进接班者的大脑，没人敢漏掉半个字。

床旁第一眼先看肤色。患者仰卧，面色呈暗紫花斑，耳垂、甲床几近黑紫，像冻透的茄子。责任护士把床头抬高到30°，掌心迅速伸进肩胛骨下，触到一片汗湿冰凉，皮肤温度低于32℃，毛细血管再充盈时间4s。她立刻把加温毯温度调到40℃，同时把输液加温器夹在去甲肾上腺素通路，防止冷液进一步抑制心肌。两分钟后，花斑由团块状转为细网状，提示外周灌注开始改善。

接着看呼吸。呼吸机波形呈锯齿样抖动，提示自主呼吸过强。护士把镇静RASS目标下调到-4，把瑞芬太尼泵速从0.05μg/kg/min提到0.08，再给予顺苯磺阿曲库铵8mg静推，三分钟后，呼吸频率由38次降到22次，气道峰压从38cmH?O降到31，平台压维持27，驱动压由11降到8，肺顺应性从28ml/cmH?O升到35。护士把肺复张手法改为“增量PEEP法”，每30秒提高PEEP2cmH?O，最高到20，维持30秒，再阶梯式下调，SpO?从86%缓慢爬升到92%，FiO?顺势下调到70%，记录动脉血气PaO?68mmHg，P/F97，氧合改善一度值+2。

循环系统是第二战场。护士把超声探头涂上温凝胶，先扫剑下IVC，直径1.8cm，呼吸变异15%，提示容量过负荷；再转位看左室流出道，VTI12cm，HR115，推算心排量3.1L/min，属于低排高阻。她把去甲肾上腺素从0.3μg/kg/min降到0.15，同时开放加压素0.04U/min，减少儿茶酚胺需求；再经右侧颈内CVC快速推注平衡液4ml/kg，做被动抬腿试验，VTI升至15cm，确认容量有反应，遂启动“4-2”补液法：每10分钟推200ml，停测VTI，若增幅10%继续，若10%则止。三轮后，MAP升至68mmHg，乳酸降到3.2，尿量增至45ml/h，颜色转清。

气道管理被提到显微镜级别。护士把密闭吸痰管外膜撕开，先注入2ml0.9%盐水激活侧孔，再连接负压120mmHg，采用“三开三闭”手法：开负压-闭吸痰管-开吸痰管-闭负压，全程15秒，SpO?最低掉到85%，立即给予手动肺复张，潮气量按理想体重×6ml，频率10次，I:E1:1，复张后SpO?回到90%。吸出物呈铁锈色，量12ml，送检革兰染色见大量中性粒细胞吞噬革兰阳性球菌，提示合并金葡感染。护士立刻通知医生加用利奈唑胺600mgq12h，并把床头抬高到45°，胃残余量回抽100ml，继续肠内营养。

俯卧位通气是每天最惊险的“大工程”。17:00，团队七人到位，分工写在小白板：A管头、B管右、C管左、D管股静脉、E管胃管、F管尿管、G记录。先把ECG电极全部移到背部，贴好压疮泡沫敷料，再把胸腔引流管夹闭，翻身床单卷成“寿司卷”，一声令下同步翻转。俯卧后，护士把胸部垫高枕呈“游泳者”姿势，避免腹部受压，再把头部垫入马蹄形凝胶垫，眼药水和口角每2小时更换方向。俯卧位第4小时，SpO?从92%升到96%，PaCO?下降8mmHg，驱动压再降2cmH?O。护士把背部肺区用超声扫一遍，见背侧B线消失，出现A线，提示肺复张有效。18小时后，患者PaO?/FiO?升至150，遂转回仰卧，皮肤检查仅见左额部1期压红，用5×5cm泡沫敷料保护，24小时后红斑消退。

镇静镇痛是暗流。护士把BIS传感器贴于额颞，目标值45-60，每班记录一次RASS与BIS对照表，发现RASS-3时BIS55，RASS-4时BIS40，遂把丙泊酚剂量从3mg/kg/h降到2.2，既节约药量又减少脂负荷。夜间22:00，患者突然出现心率升至140，BIS跳至80，护士查看瞳孔2mm，对光反射迟钝，怀疑丙泊酚输注综合征，立即抽血查CK4800U/L，停用丙泊酚，改用右美托咪定0.7μg/kg/h，同时给予甘露醇150ml快速静滴，1小时后心率降到110，CK回落至2200，险情解除。

液体平衡像走钢丝。护士把尿袋挂在精准电子秤上，每1小时自动上传5g误差，再把引流液、胃液、便量全部称重，减去估计不显性失水10ml/kg/d，算出累积液体+3200ml。她把呋塞米改为“PUSH-PULL”法：先推10mg，观察尿量反应，若1小时尿量100ml，再推10mg，最大单次40mg，避免持续泵入导致间质性肾炎。24小时后，负