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重症救治中心医疗文书书写指南

一、医疗文书书写基本原则

重症救治中心（以下简称“ICU”）医疗文书是重症患者诊疗过程的核心记录载体，直接反映诊疗决策的科学性、连续性及安全性，同时是医疗质量评价、医疗纠纷判定及临床研究的重要依据。其书写需严格遵循以下原则：

（一）客观真实原则

所有记录内容须基于医护人员直接观察或核查的客观事实，禁止推测性描述或主观评价。例如，记录患者意识状态时，应使用“呼唤可睁眼，能遵嘱握手（GCS评分E3V3M6=12分）”等具体量化表述，而非“意识较前好转”等模糊结论；记录生命体征时，需完整填写具体数值（如“血压98/56mmHg，心率112次/分，血氧饱和