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急性呼吸窘迫综合征治疗指南

前言

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见的急危重症，以急性起病、顽固性低氧血症和双肺弥漫性浸润为主要特征，病情进展迅速，病死率较高，给临床救治带来极大挑战。本指南旨在综合当前最新的循证医学证据与临床实践经验，为ARDS的规范化诊疗提供系统性指导，以期提高救治成功率，改善患者预后。临床医师在实际应用中，应结合患者具体病情进行个体化决策。

一、定义与诊断标准

（一）定义

ARDS是指由各种肺内和肺外致病因素导致的急性弥漫性肺损伤，进而发展的急性呼吸衰竭。其病理生理核心在于肺泡上皮和肺血管内皮细胞损伤，引发肺泡-毛细血管膜通透性增加，肺泡腔内富含蛋白质的液体渗出，导致肺顺应性降低、通气/血流比例失调，最终引起严重的低氧血症。

（二）诊断标准

目前临床广泛采用的是柏林定义（BerlinDefinition），其诊断需满足以下条件：

1.发病时间：在已知诱因后一周内，或新发/原有呼吸系统症状加重。

2.胸部影像学：双肺斑片状浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释。

3.氧合障碍：根据动脉血氧分压（PaO?）与吸入氧浓度（FiO?）的比值（PaO?/FiO?），结合呼气末正压（PEEP）水平，将ARDS分为轻度、中度和重度。具体分级标准如下：

*轻度：PaO?/FiO?介于201～300mmHg，且PEEP或持续气道正压（CPAP）≥5cmH?O。

*中度：PaO?/FiO?介于101～200mmHg，且PEEP≥5cmH?O。

*重度：PaO?/FiO?≤100mmHg，且PEEP≥5cmH?O。

4.排除条件：心源性肺水肿是重要的排除项，需结合临床病史、体征、心电图、超声心动图及利钠肽水平等综合判断。若不能完全排除心源性因素，需进一步评估。

二、治疗原则与目标

ARDS的治疗应遵循“早期识别、积极干预、综合支持、防治并发症”的原则。核心目标是改善氧合，纠正缺氧，保护器官功能，为肺损伤的修复争取时间，并积极治疗原发疾病，防止病情进一步恶化。同时，应注重多学科协作，加强器官功能监测与支持，预防并发症，改善患者远期预后。

三、核心治疗策略

（一）原发病治疗与感染控制

积极寻找并去除导致ARDS的病因是治疗成功的关键。对于感染相关的ARDS（如脓毒症、肺炎），应尽早经验性使用广谱抗菌药物，并根据病原学检查结果及时调整。确保充分引流感染灶，如胸腔积液、腹腔脓肿等。对于非感染性因素，如创伤、误吸、急性胰腺炎等，亦需采取针对性治疗措施。

（二）呼吸支持治疗

1.氧疗：对于轻度低氧血症患者，可先给予鼻导管或面罩吸氧，维持动脉血氧饱和度（SpO?）在90%以上。若氧疗效果不佳，应及时考虑无创或有创机械通气支持。

2.无创机械通气（NIV）：NIV可作为部分轻度ARDS患者的初始呼吸支持手段，尤其适用于意识清楚、血流动力学稳定、能够配合且无明显气道分泌物的患者。应用过程中需密切观察患者氧合、呼吸频率及精神状态，若短时间内无改善或恶化，应立即转为有创机械通气。对于中度及重度ARDS患者，NIV失败率较高，需谨慎选择。

3.有创机械通气：

*肺保护性通气策略：这是ARDS机械通气的核心原则，旨在避免肺泡过度扩张和反复开闭造成的呼吸机相关性肺损伤（VILI）。推荐采用小潮气量（6～8ml/kg，理想体重），限制气道平台压≤30cmH?O。

*呼气末正压（PEEP）的设置：适当的PEEP可复张塌陷肺泡，改善氧合，并减少肺泡反复开闭。PEEP的选择应个体化，可根据氧合情况、FiO?需求以及患者耐受性进行调整。目前尚无统一的最佳PEEP设置方法，临床可参考氧合指数、肺顺应性或采用PEEP-FiO?对应表进行初步设置，并根据患者反应动态调整。

*通气模式选择：辅助控制通气（A/C）是ARDS患者初始机械通气时常用的模式。随着病情改善，可逐步过渡到同步间歇指令通气（SIMV）或压力支持通气（PSV）。近年来，一些新型通气模式如神经调节辅助通气（NAVA）、比例辅助通气（PAV）等也在临床逐步应用，但其在ARDS中的确切疗效尚需更多研究证实。

*俯卧位通气：对于中重度ARDS患者，尤其是氧合指数较低（如≤150mmHg）且常规通气效果不佳时，建议早期进行俯卧位通气。俯卧位可通过改善肺内通气/血流比例、促进分泌物引流等机制改善氧合。一般建议每天俯卧位通气时间不少于12小时，直至氧合显著改善。在实施过程中，需注意确保患者安全，避免管路脱落、压疮等并发症。

*镇静与镇痛：为保证机械通气效果，减少人机对抗，ARDS患者常需接受镇静治疗。应采用目标导向的镇静策略，维持患者处于轻度镇静状态（RASS评分-2～0分），在保证患者舒适和配合治疗的前