高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动申请表 (2).docVIP

附件2

高致病性或疑似高致病性病原微生物

实验活动申请表

申请单位：

×××医院

联系人:

王××

联系电话:

000012345678000

传真:

0000电子邮箱:

×××@××××.×××

填表日期:

××××年××月××日

国家卫生健康委员会

2023年3月制

填表说明

1.请按申请表的格式，如实地逐项填写。

2.申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。

3.填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。

4.实验室名称应与提交的中国合格评定国家认可委员会（CNAS）实验室认可证书中的名称一致。

5.病原微生物名称、实验活动项目请参照国务院卫生主管部门制定的人间传染的病原微生物目录/名录等有关规定填写，动物感染实验请说明操作的实验动物种类。

6.请根据实验室实际情况填写实验室岗位设置及人员，包括但不限于表格所列岗位，一人可兼任多个岗位。实验项目负责人应包含本次申请实验活动的各个病原微生物的项目负责人，请写明具体负责的病原微生物。

第

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实验室名称4

×××医院×××实验室与提交的中国合格评定国家认可委员会

与提交的中国合格评定国家认可委员会（CNAS）实验室认可证书中的名称一致。

实验室

设立单位

×××医院与提交的法人证书中的名称一致。

与提交的法人证书中的名称一致。

实验室地址

××省××市××区××路××号

邮编

××××××

实验室负责人

李××

联系电话

0000实验室

认可证书编号

CNASBL××××

有效期限

××××-××-××

实验活动类别

?研究□教学?检测□诊断□其他:可多选。

可多选。

申请实验活动情况

序号

病原微生物名称5

实验活动项目5病原微生物名称、实验活动项目请参照国务院卫生主管部门

病原微生物名称、实验活动项目请参照国务院卫生主管部门制定的人间传染的病原微生物目录/名录等有关规定填写，动物感染实验请说明操作的实验动物种类。

延续/首次申请

1

××病毒

病毒培养、动物感染实验（小鼠、大鼠）

□延续?首次

2

×××病毒

未经培养的感染材料操作

□延续?首次

3

□延续□首次

4

□延续□首次

……

□延续□首次

实验活动概述（包括实验活动的任务来源，简要说明所涉及的实验方法、主要操作程序等，每个病原微生物限1000字）

××病毒相关实验活动概述：

本实验室参与××××科研课题，承担两个方向的任务：1、×××××××××××××××××××××××；2、××××××××××××××××××××××××××××××××××。

涉及的实验方法：病毒分离、病毒培养、TCID50测定、空斑测定、中和实验、电镜标本的前处理、小鼠麻醉、小鼠感染、小鼠解剖、××××××××××等。

主要操作程序：××××××××××××××××××××××××××××××××××。

×××病毒相关实验活动概述：

我单位承担××省×××病毒监测工作。

涉及的实验方法：核酸提取、××××××××××等。

主要操作程序：××××××××××××××××××××××××××××××××××。

（纸面不敷，请另附页）

实验室负责人简历：

李××，男/女，××××年××月毕业于××大学××专业，获××学士学位；××××年××月毕业于××大学××专业，获××硕士学位。

（相关领域的工作经历）

（相关的专业业务成就，如奖励/论文/书籍/参与的标准或课题等）

实

验

室

人

员

简

况

姓名

学历

职务/职称

所学专业

所在部门及岗位6请填写单位及实验室相关在职工作人员信息，包括但不限于表格所列岗位，一人可兼任多个岗位。项目负责人应包含本次申请实验活动的各个病原微生物的项目负责人，并写明具体负责的病原微生物。

请填写单位及实验室相关在职工作人员信息，包括但不限于表格所列岗位，一人可兼任多个岗位。

项目负责人应包含本次申请实验活动的各个病原微生物的项目负责人，并写明具体负责的病原微生物。

培训情况

李××

硕士

院长/主任医师

×××××××

实验室设立单位

法定代表人

合格

赵××

博士

副院长/主任医师

×××××××

实验室设立单位

生物安全负责人

合格

钱×

硕士

主任/主任医师

×××××××

实验室负责人

合格

孙××

学士

副主任/研究员

×××××××

实验室生物安全负责人

合格

周××

硕士

主任技师

×××××××

废弃物管理

合格

吴××

博士

副研究员

×××××××

文件管理

合格

郑××

硕士

副主任医师

×××××××

菌（毒）种管理

合格

王××

硕士

副主任技师

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