高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动申请表.docVIP

附件2

高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动申请表

申请单位：

联系人:

联系电话:

传真:

电子邮箱:

填表日期:

国家卫生健康委员会

2023年3月制

填表说明

1.请按申请表的格式，如实地逐项填写。

2.申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。

3.填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。

4.实验室名称应与提交的中国合格评定国家认可委员会（CNAS）实验室认可证书中的名称一致。

5.病原微生物名称、实验活动项目请参照国务院卫生主管部门制定的人间传染的病原微生物目录/名录等有关规定填写，动物感染实验请说明操作的实验动物种类。

6.请根据实验室实际情况填写实验室岗位设置及人员，包括但不限于表格所列岗位，一人可兼任多个岗位。实验项目负责人应包含本次申请实验活动的各个病原微生物的项目负责人，请写明具体负责的病原微生物。

第

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实验室名称4

实验室

设立单位

实验室地址

邮编

实验室负责人

联系电话

实验室

认可证书编号

有效期限

实验活动类别

□研究□教学□检测□诊断□其他:

申请实验活动情况

序号

病原微生物名称5

实验活动项目5

延续/首次申请

1

□延续□首次

2

□延续□首次

3

□延续□首次

4

□延续□首次

……

□延续□首次

实验活动概述（包括实验活动的任务来源，简要说明所涉及的实验方法、主要操作程序等，限1000字）

（纸面不敷，请另附页）

实验室负责人简历：

实

验

室

人

员

简

况

姓名

学历

职务/职称

所学专业

所在部门及岗位6

培训情况

实验室设立单位

法定代表人

实验室设立单位

生物安全负责人

实验室负责人

实验室生物安全负责人

废弃物管理

文件管理

菌（毒）种管理

设施设备管理

XX实验项目负责人

实验操作人员

其他

随申请表提交材料清单

□1.实验室所属法人机构生物安全委员会审查意见；

□2.实验活动的主要内容和技术方法报告；

□3.实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上岗证书；

□4.实验室所属法人机构的法人资格证书；

□5.实验室认可证书（并附最近一次的认可决定书，以及该次认可评审报告附件4《实验室工作范围及实验室生物防护级别审核记录表》)；

□6.工程质量依法验收合格的相关证明材料；

□7.实验室职能报告（包括工作范围、工作内容等），拟从事实验活动的高致病性病原微生物名单及危害性评估报告、实验内容及相应标准操作程序（SOP）、生物安全防护方案、意外事故应急预案、暴露及暴露后监测和处理方案等；

□8.实验室的生物安全管理文件、实验室安全手册、程序文件、所申请实验活动的风险评估报告；

□9.实验设施、设备清单；

□10.个体防护设备、用品清单；

□11.实验室上一周期运行报告（首次申请实验活动的实验室可不提供）。

申请单位承诺书

实验室已按照申请表所列内容如实填写有关情况，保证申请表及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。如有信息失实或者刻意隐瞒，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

实验室负责人（签字）：

设立单位法定代表人（签字）：

年月日

（单位盖章）

省级卫生健康行政部门意见

单位负责人：（签字）

年月日

（单位盖章）