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2025年声带息肉病理检查知情同意书

合同编号：__________

2025年声带息肉病理检查知情同意书

第一章总则

第一条本合同由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签订：

1.1医疗机构（以下简称“甲方”）：名称、地址、法定代表人或主要负责人

1.2患者或其授权代理人（以下简称“乙方”）：姓名、身份证号码、联系地址、联系电话

第二条本合同旨在明确甲乙双方在声带息肉病理检查过程中的权利与义务，保障乙方的知情权、选择权及隐私权，并依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规订立。

第三条甲方承诺具备合法的医疗机构执业资质，从事声带息肉病理检查活动符合国家标准和技术规范，并配备合格的医疗专业人员。

第四条乙方确认具有完全民事行为能力或已获得其法定代理人/授权代理人的有效授权，同意接受甲方的声带息肉病理检查服务。

第二章检查目的与适应症

第五条乙方因[具体病症或症状描述]，经甲方初步诊断可能存在声带息肉，需通过病理检查以明确诊断及制定治疗方案。

第六条声带息肉病理检查旨在通过组织样本分析，确定息肉的性质（如良性与恶性）、大小、部位及可能的病变机制，为临床治疗提供客观依据。

第七条甲方将依据国家医学伦理委员会及相关部门的规范，仅在符合医学必要性及伦理要求的前提下进行病理检查。

第三章检查方法与流程

第八条病理检查方法：甲方将采用[具体检查方法，如：声带息肉钳取术、激光消融术后的组织样本取材等]，并在检查前向乙方详细说明操作步骤。

第九条检查前准备：乙方需[具体准备事项，如：术前禁食、签署知情同意书、了解检查风险等]，甲方将提供必要的指导和帮助。

第十条检查流程：检查按以下顺序进行

10.1临床评估：甲方医师将询问病史、进行耳鼻喉科专科检查。

10.2检查实施：在[具体检查环境，如：手术室、内镜室]内，由具备相应资质的医师执行检查操作。

10.3样本采集：按规范采集声带息肉组织样本，并立即进行固定、送检。

10.4检查后观察：检查结束后，乙方需在[具体观察时长]内留观，如有不适立即告知医护人员。

第四章风险与获益评估

第十一条甲方已向乙方充分告知声带息肉病理检查的相关风险，包括但不限于：

11.1操作相关风险：如麻醉意外（适用于需麻醉的操作）、出血、感染、疼痛、声带结构损伤、喉部狭窄等。

11.2样本处理风险：如样本固定不当导致病理结果偏差、标本丢失等。

11.3病理诊断风险：病理诊断存在一定误差率，可能存在假阳性或假阴性结果。

11.4术后并发症：如息肉残留、复发等。

11.5其他不可预见风险：如突发病情变化、设备故障等。

第十二条甲方同时告知声带息肉病理检查的预期获益，包括：

12.1精准诊断：明确息肉性质，区分良恶性病变。

12.2治疗指导：为制定个性化治疗方案（如手术切除、药物治疗、随访观察等）提供科学依据。

12.3预后评估：有助于判断疾病进展及预后情况。

12.4长期管理：为后续健康管理提供参考。

第十三条乙方已充分理解并自愿接受本合同所述的风险与获益，确认具有承担相应风险的能力。

第五章医疗保密与隐私保护

第十四条甲方承诺对乙方提供的个人信息、病史资料及检查结果严格保密，仅限于参与乙方诊疗的相关医务人员及依照法律法规或合同约定有权知悉的第三方使用。

第十五条未经乙方书面同意，甲方不得向任何第三方泄露本合同项下的任何信息，但法律法规另有规定或为保护乙方及他人重大利益所必需的除外。

第十六条乙方亦有义务配合甲方履行保密义务，不得泄露在诊疗过程中获知的甲方商业秘密或其他敏感信息。

第六章合同履行与责任承担

第十七条甲方应按照医疗技术规范和操作规程开展病理检查，保障医疗质量和安全，对检查结果承担相应的法律责任。

第十八条乙方应如实告知甲方其健康状况及既往病史，配合检查过程，并对自身健康状况及检查前后的行为负责。

第十九条如因乙方提供虚假信息、不配合检查或违反检查前指导导致不良后果，甲方不承担相应责任。

第二十条如因甲方医疗过错（如操作不当、设备故障、诊断失误等）造成乙方人身损害或财产损失，甲方应依法承担赔偿责任。

第二十一条甲方将向乙方提供详细的病理检查报告，并在[具体时限]内出具。乙方有权对报告内容进行查询和复印（需支付合理费用）。

第七章争议解决与合同终止

第二十二条因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第二十三条本合同自双方签字或盖章之日起生效，自病理检查完成或合同解除时终止，但保密条款及争议解