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护理申请记录表标准模板

引言

在现代医疗体系中，护理工作的精准性与连续性直接关系到患者的治疗效果与安全。护理申请作为护理工作流程中的关键环节，其记录的规范性、完整性与准确性，是保障护理措施及时、有效落实，促进多学科协作，以及进行医疗质量追溯的重要依据。本标准模板旨在为各级医疗机构及护理人员提供一套科学、系统且实用的护理申请记录工具，以期统一填写规范，减少信息遗漏，提升护理管理水平。

护理申请记录表标准模板

护理申请记录表

项目

内容

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**一、基本信息区**

患者姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号/ID

申请日期及时间

年月日时分

申请护士

（签名）

职称

联系方式

（内线电话）

申请护理单元/小组

**二、申请内容区**

申请护理项目

□基础护理□专科护理□特殊护理□康复指导□健康教育□其他（请注明）：

具体护理措施

（详细列出申请执行的护理操作、治疗性措施或健康指导内容）

护理频次/时间要求

申请理由及病情评估

（简述患者当前主要病情、存在的护理问题、申请该护理项目的必要性及预期目标）

患者/家属知情同意

□已告知并同意□无需（请注明理由）

**三、护理执行区**

接收护士

（签名）

职称

接收日期及时间

年月日时分

执行护士

（签名）

职称

首次执行日期及时间

年月日时分

护理执行情况记录

（可另附页或在护理记录单中详细记录，此处可简述或注明查阅位置）

观察要点及注意事项

（针对该护理项目，需重点观察的患者反应、可能出现的并发症及预防处理措施）

**四、审批与监督区**

（根据机构规定，适用于特殊、高风险或需特定资质护士执行的护理操作）

审批人

（签名）

职称/职务

审批日期及时间

年月日时分

备注

（其他需要说明的特殊情况）

填写说明与注意事项

1.基本信息区：务必准确、完整填写，确保患者身份唯一识别，申请信息来源清晰。

2.申请内容区：

*申请护理项目：根据实际情况勾选或填写具体项目，如“静脉输液”、“压疮护理”、“糖尿病饮食指导”等。

*具体护理措施与频次：描述应具体、可操作，例如“更换伤口敷料，每日一次”、“协助床上翻身叩背，每2小时一次”。

*病情评估与申请理由：应简明扼要地记录患者的主要病情、护理问题，以及申请此项护理的医学依据和预期效果，体现申请的必要性。

3.护理执行区：接收护士确认后签名，执行护士需在执行后及时签名并记录执行时间。执行情况的详细记录应遵循护理文书书写规范，可在护理记录单中体现，此处可做简要概述或索引。

4.审批与监督区：对于有创操作、高风险护理技术或需特定权限的护理项目，需经相关资质人员审批后方可执行，以确保患者安全。

5.知情同意：对于特殊护理操作或可能带来不适的护理措施，应履行告知义务，征得患者或家属同意。

6.客观性与准确性：所有记录内容必须客观、真实、准确、及时、完整，避免主观臆断或模糊不清的描述。

7.规范性：字迹清晰（手写时），无涂改；若有修改，应在修改处签名并注明修改日期时间。电子记录应符合相关信息系统操作规范。

8.完整性：表格各栏目应尽可能填写完整，无遗漏。对于不适用的栏目，可填写“无”或划斜杠。

9.保密性：护理申请记录属于患者医疗秘密的一部分，应严格遵守保密原则，妥善保管。

10.持续性与动态性：护理需求是动态变化的，当患者病情或治疗方案改变时，应及时评估并调整护理申请，必要时重新填写或终止原申请。

11.科室特异性：各临床科室可根据专科特点，在本标准模板基础上进行适当调整和细化，以更好地适应专科护理工作需求，但核心要素应保持一致。

12.培训与应用：医疗机构应组织护理人员进行本模板使用的培训，确保人人掌握填写要求，并在实际工作中严格执行，定期对填写质量进行督查与反馈，持续改进。

结语

【护理申请记录表标准模板】的制定与推广，是护理工作规范化、精细化管理的重要举措。它不仅为护理人员提供了清晰的工作指引，减少了因信息传递不畅或记录不规范可能导致的护理差错，更有助于提升整体护理质量与患者安全水平。希望各医疗机构能结合自身实际，积极采纳并有效应用此模板，共同推动护理事业的高质量发展。