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无肝素血液透析操作技巧全面解析

第一章

无肝素透析的背景与意义

随着我国慢性肾脏病患病率持续上升,血液透析患者数量逐年增长。据统计,我国慢性肾脏病患病率达10.8%,透析患者已超过80万人。在透析治疗中,抗凝管理至关重要,但肝素使用可能导致出血、血小板减少等并发症,尤其对于肝功能不全、围手术期及存在活动性出血风险的患者,传统肝素抗凝面临严峻挑战。

无肝素透析技术通过优化透析参数、改进设备性能及采用替代抗凝策略,在不使用全身抗凝剂的情况下完成透析治疗。国家卫生健康委员会《血液净化标准操作规程(2010)》明确强调个体化抗凝策略的重要性,为无肝素透析的临床应用提供了政策支持与技术指导。

患者需求

特殊人群安全透析保障

技术进步

设备与方法持续创新

政策支持

无肝素透析的适应症与禁忌症

适应症

无肝素透析主要适用于以下临床情况:

急性或慢性肝功能衰竭患者,肝素代谢障碍风险高

肝移植围手术期肾损伤需要血液净化支持

活动性出血或近期手术后存在严重出血倾向

血小板减少症或凝血功能严重异常

肝素诱导的血小板减少症(HIT)患者

心包积液、颅内出血等高出血风险疾病

根据《肝衰竭诊治指南(2024)》及肝移植肾损伤管理相关共识,这些患者群体应优先考虑无肝素透析方案。

禁忌症与注意事项

并非所有患者都适合无肝素透析,以下情况需谨慎评估:

血液处于高凝状态,血栓形成风险极高

血管通路不稳定,血流量难以维持

严重血流动力学不稳定患者

既往无肝素透析滤器频繁凝血史

第二章

无肝素透析的抗凝管理核心

无肝素透析的成功实施依赖于精准的抗凝管理策略。与传统肝素抗凝不同,无肝素透析通过优化血液流速、调整透析参数及强化监测来预防血栓形成。核心管理原则包括:

血流速控制

维持血流速≥250ml/min,减少血液在体外循环停留时间,降低凝血风险。根据患者血管通路条件动态调整。

滤器压力监测

实时监测跨膜压(TMP)及静脉压变化,压力异常升高提示滤器凝血倾向,需及时干预。

凝血指标检测

定期检测APTT、凝血酶原时间(PT)、血小板计数及纤维蛋白原水平,评估凝血状态。

无肝素透析抗凝替代方案

低技术需求

高出血风险

高技术/监测需求

低出血风险

混合策略：RCA+物理法

无需抗凝的保守措施

物理方法优化

第三章

无肝素透析操作流程详解

无肝素透析操作流程严谨规范,每个环节都直接影响治疗效果与安全性。

透析前准备

血管通路评估至关重要,检查动静脉内瘘或深静脉导管通畅性,确认无感染、血栓及狭窄征象。设备预处理包括透析机彻底消毒、滤器及管路安装、使用生理盐水充分预冲洗排除空气。透析参数根据患者体重、血流动力学状态及凝血功能个体化设定:血流速250-300ml/min、透析液流速500-800ml/min、超滤量根据干体重计算。

关键控制点

无肝素透析关键操作步骤

01

治疗前评估

完善凝血功能检查,评估APTT、PT、INR及血小板计数。测量生命体征,评估血流动力学稳定性。检查血管通路,确保血流量充足。

02

透析启动

缓慢提升血泵速度,观察静脉压及跨膜压变化。初始血流速从100ml/min逐步提升至目标值,避免血流动力学波动。

03

动态监测

密切观察滤器颜色变化,正常为鲜红色,颜色加深提示凝血风险。监测静脉压升高幅度,每小时升高50mmHg需警惕滤器凝血。

04

参数调整

根据监测结果动态调整血流速、超滤率。出现早期凝血征象时增加冲洗频率,必要时提前结束透析更换滤器。

透析结束

第四章

无肝素透析的风险与并发症管理

无肝素透析虽降低了出血风险,但面临其他特殊挑战。主要风险包括滤器血栓形成、血流动力学不稳定及透析充分性下降。有效的风险管理策略是确保治疗安全的关键。

核心风险

滤器血栓:发生率较肝素透析提高15-30%

透析不充分:凝血导致治疗时间缩短

血管通路并发症:血流速要求高

低血压:快速超滤可能诱发

预防措施

实施严格的无菌操作规程,所有侵入性操作遵循《血液透析安全注射临床实践专家共识》标准。动态调整透析参数,根据滤器压力变化及时干预。建立滤器堵塞应急处置流程,准备备用滤器及管路。加强血管通路维护,定期评估内瘘血流量,预防性处理狭窄。

对于血流动力学不稳定患者,采用序贯透析模式,分次完成超滤,避免单次超滤量过大。透析过程严密监测血压、心率变化,出现低血压立即减慢超滤速度、调整体位、必要时输注等渗盐水。

典型并发症案例分析

1

滤器血栓形成的早期识别

病例:男性,58岁,肝硬化失代偿期合并急性肾损伤。无肝素透析进行至2小时时,静脉压由120mmHg升至185mmHg,滤器颜色由鲜红转为暗红。

处理:立即提高血流速至300ml/min,增加生理盐水冲洗至每20分钟一次。静脉压持续上升,透析2.5小时终止治疗,更换滤器继续。

启示:静脉压每小时升高50mmHg是血栓形成重