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2025年癌症患者疼痛评估记录协议

合同编号：__________

一、总则

1.1本协议依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》及相关医疗法律法规订立，旨在明确医疗机构与癌症患者就疼痛评估与管理事宜的权利与义务，保障患者享有知情权、选择权及获得合理医疗服务的权利。

1.2本协议适用于经医疗机构诊断确认为癌症患者，并需接受系统性疼痛评估与干预服务的情形。医疗机构应遵循医学伦理原则及临床指南，采取多模式镇痛策略，减轻患者痛苦。

1.3协议生效后，双方均应严格履行本协议各项条款，任何一方违反约定，应依法承担违约责任。

二、协议主体

2.1医疗机构（以下简称“甲方”）：名称__________，地址__________，法定代表人__________，统一社会信用代码__________。甲方承诺具备开展癌症疼痛评估与治疗的资质，配备专业医护人员及必要医疗设备。

2.2癌症患者（以下简称“乙方”）：姓名__________，性别__________，身份证号码__________，住址__________，联系方式__________。乙方确认自身已完全理解本协议内容，并自愿签署。

2.3委托代理人（如有）：姓名__________，与乙方关系__________，身份证号码__________，授权范围__________。乙方授权代理人代为处理部分医疗事务，但涉及重大医疗决策仍需乙方本人书面确认。

三、疼痛评估与诊断

3.1甲方应在患者入院或首次就诊后72小时内完成疼痛评估，采用国际通用的疼痛数字评定量表（NRS）或其他标准化评估工具，记录疼痛部位、性质、强度及对生活的影响。

3.2评估结果需经至少两名具有主治医师及以上职称的医师审核，并建立疼痛管理档案。如患者疼痛程度持续恶化或出现并发症，甲方应启动多学科会诊（MDT）机制。

3.3乙方有权要求查阅疼痛评估报告，甲方应提供书面或电子版记录，并对涉及隐私的内容进行脱敏处理。

四、疼痛治疗与管理

4.1甲方应根据评估结果制定个体化疼痛治疗方案，包括药物镇痛（如按时给药、按需加量原则）、非药物疗法（如局部麻醉、物理治疗、心理疏导）及姑息治疗。

4.2药物选择应遵循世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则，优先使用非阿片类药物，必要时逐步升级至强阿片类药物。甲方需明确告知乙方药物可能产生的副作用及风险。

4.3对于癌性神经病理性疼痛，甲方可考虑联合使用辣椒素胶浆、加巴喷丁等特异性药物，但需经伦理委员会批准。治疗过程中如需调整方案，应再次进行评估。

五、患者权利与义务

5.1乙方享有以下权利：

（1）要求甲方提供规范疼痛评估与治疗服务，包括药物镇痛、介入治疗（如神经阻滞）及替代疗法；

（2）获知治疗方案的详细说明，包括药物成分、作用机制及潜在不良反应；

（3）拒绝或撤回任何治疗决定，但需承担由此产生的后果；

（4）要求甲方定期评估疼痛控制效果，并调整方案。

5.2乙方应履行以下义务：

（1）如实告知医师自身病史、过敏史及正在使用的药物（包括保健品）；

（2）配合甲方完成疼痛评估，按医嘱记录疼痛变化情况；

（3）出现严重不良反应时立即告知医护人员，不得自行停药或改变剂量；

（4）尊重医务人员专业意见，但保留法律途径维权权利。

六、医疗纠纷处理

6.1如因疼痛治疗引发医疗纠纷，双方应协商解决。协商不成的，可向医疗机构所在地的卫生健康委员会投诉，或依法提起医疗损害鉴定。

6.2甲方应设立专门投诉渠道，指定医务科负责处理相关事务，并在收到投诉后30日内作出答复。鉴定费用由责任方承担。

6.3乙方如认为自身权益受损，可委托律师向法院提起诉讼，但需在医疗行为完成之日起三年内主张权利。

七、协议效力与解除

7.1本协议自双方签字盖章之日起生效，至患者死亡或疼痛管理服务终止时终止。

7.2有下列情形之一的，协议可提前解除：

（1）经双方协商一致；

（2）因不可抗力导致协议目的无法实现；

（3）一方严重违反协议约定，另一方书面催告后30日内仍未纠正。

7.3解除协议时，甲方应出具疼痛管理总结报告，乙方已支付的费用按实际服务比例结算。

八、争议解决

8.1本协议适用中华人民共和国法律，任何争议均由合同签订地人民法院专属管辖。

8.2双方在履行过程中如需补充协议，应采取书面形式，与本协议具有同等法律效力。

8.3如一方违约，应赔偿对方因此遭受的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、误工费及精神损害抚慰金。

九、其他

9.1本协议未尽事宜，参照《癌症疼痛治疗指南（2020版）》及国家卫健委相关文件执行。

9.2协议文本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.3如涉及临终关怀服务，双方可另行签订补充协议，明确遗体处理、临终照护等细节。

一