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中医助理医师案例分析训练题

作为一名中医助理医师，扎实的理论基础固然重要，但将理论灵活运用于临床实践，准确分析和处理病例，更是衡量专业能力的关键。案例分析题便是连接这两者的重要纽带，它能有效检验我们对疾病发生发展规律的认识、辨证论治思维的运用以及处方用药的精准性。以下提供一则模拟案例及分析，希望能为各位同仁的复习备考或临床思维训练提供些许助益。

案例：咳嗽（风燥伤肺证）

【主诉】

咳嗽，痰少质黏，咽干鼻燥3天。

【现病史】

患者3天前因外出受凉，遂出现咳嗽，呈阵发性，夜间为甚，咳少量黏痰，不易咳出，自觉咽干口燥，鼻内干燥，伴有轻微头痛，微恶风寒，无发热。自服“感冒药”（具体不详）后，头痛、恶风稍减，但咳嗽、咽干等症未缓解，为求进一步诊治，今日来诊。发病以来，精神尚可，纳眠一般，二便调。

【既往史】

平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。

【个人史、家族史】

无特殊可载。

【体格检查】

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。

神志清楚，精神可，咽部略红，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

舌脉：舌质偏红，苔薄白而干，脉浮数。

【辅助检查】

血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%。（提示：基本正常，无明显细菌感染征象）

胸片：未见明显异常。

【答题要求】

1.根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

2.中医病名诊断、证型诊断；

3.诊断依据（含病因病机分析）；

4.治法；

5.代表方剂名称；

6.处方组成、剂量及用法；

7.医嘱及调护要点。

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参考答案与分析

一、中医病名诊断：咳嗽

二、证型诊断：风燥伤肺证（温燥证）

三、诊断依据

1.主诉依据：咳嗽，痰少质黏，咽干鼻燥3天，符合“咳嗽”的病名诊断范畴。

2.病因病机分析：患者时值秋季（根据“咽干鼻燥”等燥邪伤津表现，可推断季节或环境因素），外感风燥之邪，风燥袭肺，肺失清润，肺气上逆，故见咳嗽；燥邪伤津，肺津不足，故痰少质黏，不易咳出，咽干鼻燥；风邪外袭，卫表不和，故见微恶风寒，头痛。舌质偏红，苔薄白而干，脉浮数，均为风燥伤肺之象。

四、治法：疏风清肺，润燥止咳

五、代表方剂：桑杏汤加减

六、处方组成、剂量及用法

桑叶10g，杏仁10g，北沙参15g，浙贝母10g，淡豆豉10g，栀子皮6g，梨皮15g，麦冬12g，桔梗6g，生甘草5g。

3剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。

【方解】

方中桑叶轻宣燥热，杏仁宣利肺气而止咳，共为君药。豆豉辛凉解表，助桑叶轻宣透热；北沙参、梨皮养阴清肺，润肺生津，共为臣药。浙贝母清肺化痰止咳；栀子皮苦寒清热，清泻肺热，共为佐药。桔梗宣肺利咽，载药上行；生甘草调和诸药，为使药。加麦冬以增强养阴润燥之力。全方共奏疏风清肺、润燥止咳之功，使风燥得散，肺津得复，咳嗽自止。

七、医嘱及调护要点

1.生活调护：注意休息，避免再次受凉，保持室内空气流通，可适当增加室内湿度。

2.饮食调理：宜清淡、易消化饮食，多食梨、百合、银耳、藕等滋阴润燥之品，忌食辛辣、温燥、油腻之食物，戒烟酒。

3.情志调摄：保持心情舒畅，避免忧思郁怒，以防加重病情。

4.病情观察：注意观察咳嗽性质、痰液颜色及量的变化，若出现咳嗽加重、痰中带血、高热等情况，应及时复诊。

5.中药煎服方法：上方加水浸泡30分钟，大火煮沸后改小火煎煮20-30分钟，取药液约300ml，加水再煎一次，两次药液混合，分早晚两次温服。

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案例分析要点总结

本案例以常见的“咳嗽”为切入点，重点考察对“风燥伤肺证”的辨识与论治。风燥咳嗽多见于秋季，其核心病机在于“燥邪伤肺，肺失清润”。在诊断时，需抓住咳嗽、痰少而黏、咽干鼻燥等主症，并结合起病诱因、全身兼症及舌脉特点进行综合判断。

辨证关键：

*燥邪特点：干燥（咽干、鼻燥、痰黏难咳）。

*风邪特点：起病较急，可有轻微表证（恶风、头痛）。

*舌脉：舌质偏红，苔薄白而干，脉浮数。

论治要点：

*治法核心：疏风与润燥并举，不可偏废。若单纯疏风则更伤津液，仅滋阴润燥则易留邪。

*方药选择：桑杏汤为治疗风燥伤肺轻证（温燥）的代表方。若燥邪化火，灼伤肺络，出现痰中带血、咽喉肿痛等症，则需选用清燥救肺汤等更强的清肺润燥之剂。临床运用时，需根据患者具体情况灵活加减，如热象明显可加黄芩、知母；痰黏难咳可加瓜蒌、竹茹；阴虚明显可加玉竹、天花粉等。

通过对此类案例的反复练习，我们能更好地理解中医“审证求因”、“辨证论治”的精髓，逐步提升从复杂临床资料中提炼关键信息、确立诊疗方案的