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户外招牌设施设置申请表（样表）

填表时间：2024年12月10日编号：xx市xx县（区、市）20241210001号

申请人基本信息

申请人

（与营业执照名称一致）

陕西省xx餐饮有限公司

社会统一

信用代码

（身份证号）

xxxxxxxxxxx

（5101101220202215100236）

住所

（与营业执照

地址一致）

陕西省xx市xx区xx街道（乡、镇）xx号

法定代表人

（负责人）

姓名

张三

联系方式证件类型

身份证

证件号码

5101101220202215100236

经办人

（被委托人）

姓名

李四

联系方式证件类型

身份证

证件号码

3111101220202215100236

招牌设施基本情况

招牌设施

设置地点

陕西省xx市xx区xx街道（乡、镇）xx号二楼墙壁外沿

招牌设施设置载体权属类型

R自有□租用□其它

招牌设施尺寸

（长×宽×厚）

4m*1m*0.5m

招牌设施

照明类型

□内透光R无灯光□其它

是否遮挡

建筑物窗户

否

招牌设施材质

主体为钢架结构，面板为铝塑，字体为不锈钢。

作业单位

负责人及电话

陕西省xx广告设计有限公司备注

设置提示：

1.设置招牌设施应符合城市公共安全、城市风貌管理、历史文化保护传承等方面的要求；

2.设置招牌设施不应影响车辆、行人通行安全，不应妨碍安全疏散、灭火救援、建筑防排烟，不应影响建（构）筑物及设施等被依附载体的安全和使用功能

3.设置招牌设施不应妨碍他人生产经营或居民正常生活，不应影响他人对建（构）筑物或设施的合法使用。

4.设置招牌设施应符合城市专项规划，与周边环境相适应，兼顾昼夜景观，外观应当图案清晰、完整美观、安全牢固。